V-ați gândit să vă înscrieți la un plan de sănătate EPO? Dacă da, atunci este important să înțelegeți exact ce sunt aceste planuri și cum funcționează, pentru a vă asigura că planul va satisface nevoile dvs.
Jose Luis Pelaez Inc. / Blend Images / Getty ImagesCe se întâmplă dacă aveți deja asigurări de sănătate EPO? Înțelegerea detaliilor despre funcționarea EPO vă va ajuta să vă utilizați planul de sănătate eficient și să evitați greșelile costisitoare.
Ce este o EPO (Organizația furnizorului exclusiv)?
Un tip de asigurare medicală administrată, EPO înseamnăorganizație furnizor exclusiv. Asigurarea de sănătate EPO a primit acest nume deoarece trebuie să vă îngrijiți sănătateaexclusivdin îngrijirea sănătățiifurnizoriEPO contractează cu sau EPO nu va plăti pentru îngrijire. La fel ca în cazul altor planuri de sănătate care necesită să rămâneți în rețelele lor de furnizori, EPO-urile vor plăti pentru îngrijirea din afara rețelei în situații de urgență.
La fel ca verii lor, PPO-urile și HMO-urile, planurile de sănătate EPO au reguli de limitare a costurilor cu privire la modul în care vă îngrijiți sănătatea. Dacă nu respectați regulile EPO când primiți servicii de îngrijire a sănătății, aceasta nu va plăti pentru îngrijire.
Regulile unui plan de sănătate OEB se axează pe două tehnici de bază de limitare a costurilor:
- Pentru ca serviciile să fie acoperite, trebuie să primiți servicii medicale de la medici și spitale cu care EPO a negociat reduceri, deși există o excepție pentru îngrijirea de urgență.
- Serviciile de îngrijire a sănătății sunt limitate la lucruri care sunt necesare din punct de vedere medical sau care vă reduc costurile de îngrijire a sănătății pe termen lung, cum ar fi îngrijirea preventivă.
Cum funcționează asigurările de sănătate EPO?
Ce trebuie să știți despre utilizarea asigurării de sănătate EPO? Asigurați-vă că ați citit foarte atent polița de asigurări de sănătate. Dacă rămâneți în rețea și obțineți preautorizări atunci când este necesar, puteți economisi foarte mulți bani. Să ne uităm la cele mai importante concepte de înțeles.
Trebuie să utilizați furnizori din rețea
Fiecare EPO are o listă de furnizori de servicii medicale numită rețea de furnizori. Această rețea oferă toate tipurile imaginabile de servicii de îngrijire a sănătății, inclusiv medici, specialiști, farmacii, spitale, laboratoare, instalații cu raze X, logopezi, oxigen la domiciliu și multe altele.
Într-un plan de sănătate EPO, puteți obține servicii de îngrijire a sănătății numai de la furnizorii din rețea. Dacă primiți îngrijire în afara rețelei, EPO nu va plăti pentru aceasta; veți fi blocat plătind singur factura. Obținerea accidentală de îngrijire în afara rețelei poate fi o greșeală foarte costisitoare atunci când aveți un EPO.
În cele din urmă, este responsabilitatea dvs. să știți ce furnizori sunt în rețea cu EPO. De exemplu, nu puteți presupune că doar pentru că un laborator se află pe hol de la cabinetul medicului EPO, este în rețea cu EPO. Trebuie să verifici. La fel, nu presupuneți că instalația de imagistică care v-a făcut mamografia anul trecut este încă în rețea cu EPO în acest an. Rețelele furnizorilor se schimbă. Dacă faceți această ipoteză și vă înșelați, va trebui să plătiți singur factura mamografiei.
Există trei excepții de la cerința din rețea:
- Dacă EPO nu are un furnizor în rețea pentru serviciul de specialitate de care aveți nevoie. Dacă vi se întâmplă acest lucru, prearanjați îngrijirea specială în afara rețelei cu EPO. Păstrați EPO-ul în buclă.
- Dacă vă aflați în mijlocul unui curs complex de tratament specializat când deveniți membru EPO, iar specialistul dvs. nu face parte din EPO. EPO va decide dacă puteți termina sau nu cursul tratamentului cu medicul dumneavoastră actual, de la caz la caz.
- Pentru urgențe adevărate. Dacă aveți un accident vascular cerebral, un atac de cord sau o altă urgență adevărată, ar trebui să mergeți la cea mai apropiată cameră de urgență, indiferent dacă este sau nu în rețea cu EPO. Conform termenilor Legii privind îngrijirea accesibilă, planurile de sănătate sunt necesare pentru a acoperi costul îngrijirilor de urgență primite la cea mai apropiată unitate din afara rețelei, ca și cum ar fi îngrijire în rețea. Cu toate acestea, dacă trebuie să fiți internat la spital de la ER, EPO vă poate solicita ER din afara rețelei să vă transfere la un spital din rețea pentru internare. Și este important să înțelegeți că, chiar dacă planul dvs. de sănătate acoperă asistența de urgență în afara rețelei ca și cum ar fi în rețea, ei vor plăti doar suma pe care o consideră rezonabilă și obișnuită. Dar camera de urgență din afara rețelei și medicii nu au un contract cu asigurătorul dvs., ceea ce înseamnă că nu li se cere să accepte plata asigurătorului ca plată integrală. Aceștia pot trimite în continuare o factură de sold, cu excepția cazului în care regulile statului o interzic. Mai mult de jumătate din statele SUA au în vigoare reguli pentru a proteja pacienții de echilibrarea facturării în situații de urgență, dar este, de asemenea, important să înțelegem că legile de asigurări de sănătate de stat nu se aplică planurilor de sănătate autoasigurate, care acoperă majoritatea persoanelor care au asigurări de sănătate sponsorizate de angajator.
Probabil că nu trebuie să aveți un medic primar
Planul dvs. de sănătate EPO nu va necesita, în general, să aveți un medic primar (PCP), deși obținerea unui PCP este încă o idee bună.
Dar „regulile” pentru îngrijirea primară (și recomandări, așa cum se discută mai jos) în cadrul EPO, HMO, PPO și POS au evoluat puțin în timp și tind să fie oarecum fluide. Iată un exemplu de plan EPO, oferit în Colorado de Cigna, care necesită ca membrii să aibă un PCP.
Deci, singura „regulă” reală este că trebuie să acordați o atenție deosebită detaliilor specifice pentru propriul dvs. plan. Este adevărat că majoritatea EPO-urilor nu necesită să aveți un PCP. Dar nu presupune că al tău nu!
Este posibil să nu aveți nevoie de o sesizare pentru a vedea un specialist
Majoritatea EPO-urilor nu vă vor cere să primiți o recomandare de la un medic primar înainte de a vă adresa unui specialist. Acest lucru face mai ușor să vedeți un specialist, deoarece luați singură decizia, dar trebuie să fiți foarte atenți să vedeți numai specialiști care sunt în rețea cu EPO. Un avantaj al unui PCP este că aceștia sunt adesea familiarizați cu specialiștii din comunitatea dvs. și majoritatea specialiștilor au interese speciale în specialitatea lor, de exemplu, unii oncologi generali pot avea un interes special în cancerul de sân, în timp ce un altul poate avea un interes special. în cancerul pulmonar.
Și, la fel ca „regula” despre EPO-uri care nu necesită să aveți un PCP, recomandările pot fi și o zonă gri. Cigna EPO din Colorado care necesită PCP necesită, de asemenea, recomandări pentru a vedea un specialist. Din nou, cel mai important lucru este că sunteți familiarizați cu regulile care se aplică planului dvs. specific sau oricărui plan pe care îl considerați ca o alternativă. Nu presupuneți nimic bazat doar pe faptul că planul este EPO, PPO, POS sau HMO!
Vi se va cere să obțineți preautorizarea pentru servicii scumpe
EPO vă va cere probabil să obțineți permisiunea pentru unele servicii, în special pentru cele care sunt cele mai costisitoare. Dacă un anumit serviciu necesită preautorizare (autorizare prealabilă) și nu îl obțineți, EPO vă poate refuza plata. Serviciile care necesită autorizare sunt elective și nu servicii de urgență, deci o mică întârziere nu va pune viața în pericol.
Pre-autorizarea vă ajută EPO să mențină costurile reduse, asigurându-vă că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le primiți. În planuri precum HMO-urile care necesită să aveți un medic primar, PCP-ul dvs. este responsabil pentru asigurarea faptului că aveți nevoie cu adevărat de serviciile pe care le primiți. Întrucât EPO probabil nu necesită un PCP, folosește preautorizarea ca mecanism pentru a atinge același obiectiv: EPO plătește doar pentru lucrurile care sunt cu adevărat necesare din punct de vedere medical.
Planurile OEB diferă în ceea ce privește tipurile de servicii care trebuie preautorizate. Majoritatea necesită preautorizare pentru lucruri precum scanarea RMN și CT, medicamente scumpe pe bază de rețetă, intervenții chirurgicale, internări și echipamente medicale, cum ar fi oxigenul la domiciliu. Rezumatul beneficiilor și acoperirii OEB ar trebui să vă spună mai multe despre cerința preautorizării, dar ar trebui să vă așteptați ca orice serviciu scump să fie preautorizat.
Deși medicul dumneavoastră se poate oferi voluntar pentru a obține o preautorizare pentru dvs., este în cele din urmă responsabilitatea dvs. să vă asigurați că primiți un serviciu preautorizat înainte de a primi asistența medicală. Dacă nu, EPO are dreptul să refuze plata asistenței, chiar dacă asistența a fost necesară din punct de vedere medical și ați primit-o de la un furnizor din rețea.
Pre-autorizarea durează. Ocazional, veți avea autorizația înainte chiar de a părăsi cabinetul medicului. De obicei, durează câteva zile. În cazuri nefaste sau dacă există o problemă cu autorizarea, poate dura chiar și săptămâni. Consultați sfaturile noastre despre cum să aprobați o cerere de autorizare prealabilă.
Nu trebuie să depuneți revendicări
Nu trebuie să vă faceți probleme cu facturile și formularele de daune atunci când aveți asigurare de sănătate EPO, întrucât toată îngrijirea dvs. este oferită în rețea. Furnizorul dvs. de asistență medicală din rețea facturează planul de sănătate EPO direct pentru îngrijirea pe care o primiți. Veți fi doar responsabil pentru plata deductibilului, coplată și coasigurare.
Cerințele de partajare a costurilor într-un EPO sunt, în general, mai mici decât ar fi într-un PPO
Partajarea costurilor este o practică în care atât dvs., cât și compania dvs. de asigurări plătiți pentru o parte din servicii. Partea dvs. din partajarea costurilor poate include deductibile, coplăți și / sau coasigurare.
Nu există reguli dificile și rapide atunci când vine vorba de partajarea costurilor în diferitele tipuri de planuri de sănătate. Unele EPO au partajare ridicată a costurilor, în timp ce altele au partajare redusă a costurilor. Dar, în general, EPO-urile tind să aibă o repartizare a costurilor mai mică decât PPO-urile. Vă puteți gândi la asta ca la un compromis pentru faptul că EPO vă limitează la utilizarea numai a furnizorilor medicali din rețea, în timp ce PPO-urile vor acoperi o parte din costurile dvs., chiar dacă vedeți furnizori din afara rețelei. Datorită partajării costurilor în general mai mici și a primelor mici, EPO este adesea una dintre cele mai economice opțiuni de asigurare de sănătate.
Concluzii privind asigurările de sănătate EPO
EPO-urile au unele trăsături comune cu HMO-urile și unele trăsături comune cu PPO-urile. Ca atare, ați putea considera că un EPO este o combinație între un HMO și un PPO: la fel ca un HMO, trebuie să rămâneți în rețeaua planului. Dar, la fel ca un PPO, de obicei nu vi se cere să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire premium pentru a vedea un specialist.
Multor oameni le place ușurința de a putea programa o întâlnire cu un specialist fără a consulta un medic primar. În același timp, aceasta poate fi uneori o provocare prin faptul că sunteți limitat la anumiți specialiști din rețeaua dvs. Deținerea unui EPO necesită, de asemenea, să vă implicați activ în planificarea serviciilor sau procedurilor costisitoare și vă lasă în primul rând responsabil pentru completarea oricărei autorizații prealabile necesare. În ansamblu, combinația dintre primele sale reduse și partajarea redusă a costurilor fac ca EPO-urile să fie o alegere bună pentru mulți oameni. Dacă vi se pare uluitor când comparați diferite planuri, consultați comparația noastră între HMO, PPO, EPO. și planuri POS.
