Ce este asigurarea de sănătate autoasigurată?

Când angajatorii doresc să ofere asigurări de sănătate lucrătorilor lor, aceștia au în esență două opțiuni: un plan de autoasigurare - cunoscut și sub numele de plan de autofinanțare - sau un plan de asigurare completă.

Ce este asigurarea de sănătate autoasigurată?

Asigurarea de sănătate autoasigurată înseamnă că angajatorul își folosește banii pentru a acoperi creanțele angajaților lor. Majoritatea angajatorilor autoasigurați contractează cu o companie de asigurări sau cu un administrator terț independent (TPA) pentru administrarea planului, dar costurile reale ale daunelor sunt acoperite din fondurile angajatorului.

Asigurarea completă înseamnă că angajatorul achiziționează o asigurare de sănătate de la un asigurător comercial, iar compania de asigurări își asumă apoi riscul asociat cu cererile de sănătate ale angajaților.

Potrivit unei analize a Fundației Familiei Kaiser din 2019, 61% dintre angajații din SUA care au asigurări de sănătate sponsorizate de angajatori sunt în planuri autoasigurate. Majoritatea întreprinderilor cu 200 sau mai mulți angajați sunt autoasigurate, 80% dintre lucrătorii acoperiți la aceste afaceri înscris în planuri de sănătate autoasigurate. Cu toate acestea, între întreprinderile cu mai puțin de 200 de angajați, doar 17% dintre lucrătorii acoperiți sunt în planuri de autoasigurare (acest lucru este în creștere față de 13% în 2018).

Acest lucru are sens, deoarece întreprinderile mai mari sunt în general cele care au capacitatea financiară de a-și asuma riscul asociat cu revendicările medicale ale angajaților. Dar pentru angajatorii care pot face acest lucru, autoasigurarea poate oferi economii financiare, precum și opțiunea de a face un plan de sănătate adaptat nevoilor angajatorului și angajaților.

Și asigurătorii și TPA-urile care contractează cu întreprinderi autoasigurate oferă din ce în ce mai multe produse care facilitează autoasigurarea întreprinderilor mici, inclusiv acoperirea stop-loss (cunoscută și sub numele de reasigurare) care rambursează angajatorul în cazul unei cereri substanțiale, și pachete de acoperire finanțate la nivel care elimină volatilitatea costurilor daunelor cu care altfel s-ar putea confrunta un plan autoasigurat.

Modul în care sunt reglementate planurile de autoasigurare

Planurile de asigurări de sănătate complet asigurate sunt în mare parte reglementate la nivel de stat, deși există diferite standarde minime federale (conținute în legi precum HIPAA, COBRA și ACA) care se aplică și ele.

Planurile de asigurări de sănătate autoasigurate nu sunt supuse legilor și supravegherii de stat. În schimb, acestea sunt reglementate la nivel federal în conformitate cu ERISA (Legea privind securitatea venitului pentru pensionarea angajaților) și diverse prevederi din alte legi federale, cum ar fi HIPAA și ACA.

Fiecare stat are propriile legi și reglementări referitoare la asigurările de sănătate, iar planurile reglementate de stat vândute în interiorul statului sunt supravegheate de comisarul de asigurări de stat. Dar legile și reglementările de stat se referă numai la planurile asigurate integral - nu se aplică planurilor autoasigurate.

De exemplu, atunci când un stat impune reguli pentru a limita facturarea soldului surpriză sau solicită planuri de sănătate pentru acoperirea vasectomiilor sau a tratamentului pentru infertilitate, cerințele nu se aplică planurilor autoasigurate. Și majoritatea persoanelor care au asigurări de sănătate sponsorizate de angajator sunt acoperite de planuri de autoasigurare.

Acest lucru poate provoca uneori frustrare și confuzie, mai ales atunci când o persoană se află într-un stat în care un nou mandat sau lege asigură emoții semnificative și acoperire media, iar rezidenții cu planuri de autoasigurare pot să nu fie conștienți de faptul că noile reguli nu se aplică acoperirea lor.

Reglementări care se aplică planurilor de autoasigurare

Există însă câteva standarde minime federale de bază care se aplică planurilor autoasigurate. Aceasta include lucruri precum regulile HIPAA care interzic planurilor sponsorizate de angajatori să respingă un angajat eligibil (sau dependent) pe baza istoricului medical și regulile ACA care interzic planurilor să impună perioade de așteptare pentru condiții preexistente.

Legea privind discriminarea în timpul sarcinii se aplică tuturor planurilor de sănătate cu 15 sau mai mulți angajați, inclusiv planurilor de autoasigurare. Împreună cu alte dispoziții privind nediscriminarea, legea impune planurilor de sănătate sponsorizate de angajatori să includă acoperirea maternității (legea nu impune unui mic angajator să ofere acoperire, dar dacă o fac, trebuie să includă prestații de maternitate).

Planurile autoasigurate sunt, de asemenea, supuse COBRA (presupunând că grupul are 20 sau mai mulți angajați), ceea ce înseamnă că angajații eligibili și persoanele dependente ale acestora pot opta pentru continuarea acoperirii în cazul în care un eveniment de schimbare a vieții ar avea ca rezultat întreruperea acoperirii.

Actul Families First Coronavirus Response Act cere ca aproape toate planurile de sănătate, inclusiv planurile de autoasigurare, să renunțe la partajarea costurilor pentru testarea COVID-19, ceea ce înseamnă că înrolatul nu trebuie să plătească nimic pentru vizita la birou sau testul în sine. (...)

Mai multe prevederi din Legea privind îngrijirea accesibilă se aplică planurilor autoasigurate în același mod în care se aplică planurilor asigurate integral. Aceasta include:

• Limite maxime din buzunar (cu excepția cazului în care planul este bunic sau bunic).
• O cerință ca persoanele dependente să poată rămâne în plan până la împlinirea a 26 de ani, presupunând că planul oferă acoperire dependentă (acest lucru se aplică chiar dacă planul este bunic sau bunic).
• Cerința ca planurile nebunicate să ofere acces la un proces de revizuire internă și externă în cazul în care cererea unui membru sau cererea de preautorizare este refuzată.
• Cerințele mandatului angajatorului ACA. Deci, dacă angajatorul are 50 sau mai mulți angajați echivalenți cu normă întreagă, acoperirea pe care o oferă trebuie să fie accesibilă și să ofere o valoare minimă. În caz contrar, angajatorul ar putea fi supus unei penalități.

Reglementări care nu se aplică planurilor de autoasigurare

Așa cum este descris mai sus, legile și reglementările de stat se aplică, în general, numai planurilor cu asigurare completă. Planurile autoasigurate nu le sunt supuse, deși există uneori o opțiune pentru ca planurile autoasigurate să opteze pentru aceste cerințe.

Există, de asemenea, unele cerințe federale care nu se aplică planurilor de autoasigurare. Câteva exemple sunt:

• Regulile raportului pierderilor medicalenu facese aplică planurilor autoasigurate.
• Planurile autoasigurate nu trebuie să includă acoperirea beneficiilor esențiale ale sănătății ACA (cu excepția îngrijirii preventive, care trebuie acoperite - fără repartizare a costurilor - pentru toate planurile non-bunicale). Orice beneficii esențiale pentru sănătate pe care le audoacoperirea nu poate avea plafoane anuale sau pe viață pe valoarea prestației. Acesta este același lucru cu regulile pentru planurile de asigurări de sănătate de grup mare, iar majoritatea planurilor de autoasigurare sunt, de asemenea, planuri de grup mari. Unii angajatori care altfel ar trebui să cumpere acoperire pe piața grupurilor mici au ales să se autoasigure, ceea ce înseamnă că au opțiunea de a nu include toate beneficiile esențiale pentru sănătate în acoperirea lor (în toate, cu excepția celor patru state, „grup mare „înseamnă 51 sau mai mulți angajați; în California, Colorado, New York și Vermont, înseamnă 101 sau mai mulți angajați).
• Limitele de primă de la trei la unu (plafonarea primelor pentru persoanele înscrise mai în vârstă, de cel mult trei ori mai mari decât primele pentru persoanele înscrise mai tinere) nu se aplică planurilor autoasigurate. De asemenea, acestea nu se aplică planurilor de grup mari și, din nou, majoritatea planurilor autoasigurate sunt oferite de angajatorii mari. Dacă un mic angajator optează pentru autoasigurare, acesta nu este supus limitelor ACA cu privire la cât de multe prime pot varia în funcție de vârstă.

Administrație terță parte

Majoritatea angajatorilor autoasigurați colaborează cu un administrator terț (TPA) pentru a gestiona daunele, negocierile în rețea și administrarea generală a planului (managerii de beneficii pentru farmacii sunt un tip de TPA).

Serviciile TPA pot fi oferite de companii de asigurări sau companii independente. Planurile autoasigurate pot închiria acorduri de rețea de la furnizorii de asigurări stabiliți, care este adesea o parte a serviciilor furnizate de TPA.

Din cauza TPA-urilor și a acordurilor de rețea, cei înscriși în planurile de sănătate autoasigurate ar putea să nu fie conștienți de faptul că fac parte dintr-un plan autoasigurat. Întrucât documentele planului de înscriere și cărțile de identitate ar putea spune Crucea Albastră, UnitedHealthcare, Cigna sau Humana, este firesc pentru înscriși să presupună astfel că asigurătorul listat pe cartea de identitate asigură acoperirea lor și își asumă riscul potențial de daune pentru grup.

Pe fondul pandemiei COVID-19, guvernul federal a adoptat o legislație care impune aproape toate planurile de sănătate - inclusiv planurile de autoasigurare - pentru a acoperi integral costurile de testare COVID-19. La scurt timp după aceea, numeroși asigurători din toată țara au anunțat că vor renunța și ei partajarea costurilor pentru COVID-19tratament, care este în mod evident mult mai scump decât testarea. Dar pentru planurile autoasigurate administrate de acele companii, este important să înțelegem că repartizarea costurilor renunțată se aplică numai dacă angajatorul optează. Acesta este un alt punct de potențială confuzie, având în vedere că persoanele cu planuri de autoasigurare administrate de principalii asigurători nu sunt întotdeauna conștienți de faptul că planul lor este autoasigurat.

Dacă angajatorul se autoasigură (ceea ce este de obicei cazul în care angajatorul are peste 200 de angajați), este de faptangajatorcare își asumă riscul de daune - compania de asigurări listată pe cartea de identitate este doar plătită pentru a administra daune, pentru a gestiona acordul de rețea etc.

Așa cum s-a descris mai sus, angajatorul ar putea, de asemenea, să plătească asigurătorului o acoperire stop-loss care va începe dacă cererile ajung la un anumit punct (vă puteți gândi la asta ca la o poliță de asigurare pentru polița de asigurare) sau pentru un acord de finanțare la nivel care ajută la reducerea costurilor de daune în timp. Cu toate liniile neclare între planurile asigurate în totalitate și planurile de autoasigurare, nu este surprinzător faptul că nici măcar unii mici angajatori care utilizează acorduri de finanțare la nivel nu știu că planul lor este autoasigurat.