Doriți să primiți îngrijire de la un medic, o clinică sau un spital din afara rețelei? S-ar putea să plătiți mult mai mult decât ați plăti dacă ați rămâne în rețea. De fapt, în cazul HMO-urilor și EPO-urilor, este posibil ca asigurarea dvs. de sănătate să nu plătească deloc nimic pentru îngrijirea din afara rețelei. Chiar dacă asigurarea dvs. de sănătate este un plan PPO sau POS care contribuie la îngrijirea dvs. în afara rețelei, partea dvs. de factură va fi mult mai mare decât sunteți obișnuit să plătiți pentru îngrijirea în rețea.
Tetra Images / Getty ImagesCu toate acestea, în anumite circumstanțe, planul dvs. de sănătate va plăti pentru îngrijirea din afara rețelei la aceeași rată pe care o plătește pentru îngrijirea din rețea, economisind mulți bani. Trebuie doar să știi când și cum să întrebi.
Când planul dvs. de sănătate va plăti tarife în rețea pentru îngrijirea în afara rețelei
Asigurările de sănătate sunt reglementate de legile statului. Fiecare stat diferă de vecinii săi, deci ceea ce urmează sunt linii directoare generale care se aplică în cea mai mare parte a țării. Cu toate acestea, dacă legile statului dvs. variază, planul dvs. de sănătate poate urma reguli ușor diferite.
Planurile de sănătate ar putea lua în considerare plata pentru îngrijirea pe care o scoateți din rețea, ca și cum ați fi primit-o de la un furnizor din rețea în următoarele circumstanțe:
Situații de urgență
A fost o urgență și te-ai dus la cea mai apropiată cameră de urgență capabilă să-ți trateze starea. Conform Legii privind îngrijirea accesibilă, care se aplică la nivel național, asigurătorii sunt obligați să acopere îngrijirea de urgență în afara rețelei, ca și cum ar fi fost o îngrijire în rețea, ceea ce înseamnă că deductibilul și coasigurarea nu pot fi mai mari decât sumele obișnuite din rețea. Cu toate acestea, este important să înțelegeți că camera de urgență din afara rețelei nu are un contract cu asigurătorul dvs. și nu este obligată să accepte plata acestora ca plată integrală. Dacă asigurătorul plătește mai puțin decât facturile din camera de urgență din afara rețelei, camera de urgență vă poate trimite o factură de sold pentru diferență, în plus față de sumele deductibile și de coasigurare pe care le plătiți. Planul dvs. de sănătate este probabil să se oprească la o „urgență”, cum ar fi o durere de urechi, o tuse copleșitoare sau un singur episod de vărsături. Dar planul dvs. ar trebui să acopere îngrijirea de urgență în afara rețelei pentru lucruri precum atacuri de cord suspectate, accident vascular cerebral sau leziuni care pun viața în pericol și membre.
Nu sunt disponibili furnizori în rețea
Nu există furnizori în rețea în care vă aflați. Acest lucru poate însemna că sunteți plecat din oraș când vă îmbolnăviți și descoperiți că rețeaua planului dvs. de sănătate nu acoperă orașul pe care îl vizitați. Ar putea însemna, de asemenea, că vă aflați pe teritoriul obișnuit al planului dvs. de sănătate, dar rețeaua planului dvs. de sănătate nu include tipul de specialist de care aveți nevoie sau singurul specialist din rețea este la 200 de mile distanță. În ambele cazuri, planul dvs. de sănătate va acoperi mai mult îngrijirile din afara rețelei la o rată în cadrul rețelei dacă contactați planul de sănătate înainte de a primi îngrijirea și explicați situația (în situații non-urgente, acest lucru ar trebui întotdeauna fii abordarea ta).
Furnizorul dvs. schimbă starea în mijlocul tratamentului complex
Vă aflați în mijlocul unui ciclu de tratament complex (gândiți-vă la chimioterapie sau transplant de organe) când furnizorul dvs. trece brusc de la a fi în rețea la în afara rețelei. Acest lucru s-ar putea întâmpla deoarece furnizorul dvs. a fost renunțat sau a ales să părăsească rețeaua. S-ar putea întâmpla și pentru că s-a schimbat acoperirea asigurărilor de sănătate. De exemplu, poate aveți o acoperire bazată pe un loc de muncă, iar angajatorul dvs. nu a mai oferit planul pe care l-ați avut de ani de zile, așa că ați fost forțat să treceți la un nou plan. În unele cazuri, planul dvs. actual de sănătate vă va permite să finalizați ciclul de tratament cu furnizorul din afara rețelei, acoperind în același timp asistența medicală la rata din rețea. Aceasta este denumită de obicei „tranziția îngrijirii” sau „continuitatea îngrijirii”. Va trebui să discutați acest lucru cu asigurătorul dvs. imediat după înscrierea în plan și, dacă perioada de tranziție este aprobată, va fi pentru o perioadă temporară de timp - o tranziție a indemnizației de îngrijire nu vă va oferi o acoperire nedefinită în rețea. pentru un furnizor din afara rețelei. Iată câteva exemple despre cum funcționează acest lucru cu Cigna și UnitedHealthcare.
Dezastru natural
Un dezastru natural vă face aproape imposibil să primiți îngrijire în rețea. Dacă zona dvs. a trecut doar printr-o inundație, un uragan, un cutremur sau un incendiu care a afectat grav instalațiile din rețeaua din zona dvs., planul dvs. de sănătate poate fi dispus să vă acopere îngrijirea în afara rețelei la tarife din rețea, deoarece -instalațiile de rețea nu vă pot îngriji.
Cum să obțineți planul dvs. de sănătate pentru a acoperi îngrijirea în afara rețelei la tarife în rețea
În primul rând, trebuie să cereți planului dvs. de sănătate să facă acest lucru; planul de sănătate nu va fi doar voluntar. Cu posibila excepție a asistenței de urgență, majoritatea planurilor de sănătate nu vor fi cu adevărat entuziaste în acoperirea îngrijirilor în afara rețelei la tarife în rețea. Înseamnă că planul de sănătate va plăti mai mult pentru îngrijirea dumneavoastră sau va trebui să cheltuiască timpul și energia unui angajat pentru a negocia tarife reduse pentru tratamentul dvs. cu un furnizor din afara rețelei. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că planul de sănătate nu va plăti tarife în rețea. Va trebui doar să susțineți un argument convingător cu privire la motivele pentru care aveți nevoie de îngrijirea în afara rețelei și de ce nu va funcționa utilizarea unui furnizor din rețea.
Veți avea șanse mai mari de succes dacă intenționați în avans. Dacă aceasta nu este îngrijire de urgență, abordați planul dvs. de sănătate cu această solicitare cu mult înainte de a planifica să primiți îngrijirea în afara rețelei. Acest proces poate dura săptămâni. Faceți-vă temele pentru a vă putea susține argumentele cu fapte, nu doar cu opinii. Solicitați ajutorul medicului de asistență medicală primară din rețea pentru a scrie o scrisoare către planul dvs. de sănătate sau discutați cu directorul medical al planului dvs. de sănătate despre motivul pentru care cererea dvs. ar trebui onorată. Discuții despre bani, deci dacă puteți arăta cum utilizarea unui furnizor din afara rețelei ar putea economisi bani companiei dvs. de asigurări de sănătate pe termen lung, acest lucru vă va ajuta cauza.
Când interacționați cu planul dvs. de sănătate, mențineți un comportament profesionist și politicos. Fii asertiv, dar nu grosolan. Dacă purtați o conversație telefonică, obțineți numele și titlul persoanei cu care vorbiți. Notează totul. După conversațiile telefonice, luați în considerare scrierea unei scrisori sau a unui e-mail care să rezume conversația telefonică și să o trimiteți persoanei cu care ați vorbit sau conducătorului său, ca un memento al detaliilor conversației. Obțineți orice acorduri în scris.
Atunci când negociați pentru acoperirea în afara rețelei la tarife în rețea, există cel puțin două lucruri de negociat: partajarea costurilor și taxa rezonabilă și obișnuită.
- Negocieri de partajare a costurilor: Când primiți asistență în afara rețelei printr-un plan PPO sau POS, este posibil să aveți o deductibilă mai mare pentru îngrijirea în afara rețelei decât pentru îngrijirea în rețea. Banii pe care i-ați plătit anterior pentru deductibilul din rețea ar putea să nu fie contabili pentru deductibilul din afara rețelei, deci ați putea începe totul de la zero. În plus, coasigurarea pentru îngrijirea în afara rețelei este de obicei semnificativ mai mare decât pentru îngrijirea în rețea. Negociați pentru îngrijirea care trebuie plătită pentru utilizarea ratei deductibile în rețea și a ratei de coasigurare în rețea, exact ca și cum ați folosi un furnizor din rețea.
- Facturare rezonabilă și obișnuită a taxei / soldului: atunci când utilizați un furnizor din afara rețelei, riscați să fiți facturat în sold, ceea ce poate duce la plata unui procent mult mai mare din factură decât ați prezis. Asigurătorii de sănătate se vor uita la o factură în afara rețelei pentru, să zicem, 15.000 USD și vor spune ceva în sensul „Această taxă este mult prea mare pentru serviciul respectiv. Proiectul de lege este nerezonabil. Taxa mai obișnuită și obișnuită pentru serviciul respectiv este de 10.000 USD, așa că vom plăti partea noastră de 10.000 USD. " Din păcate, s-ar putea să rămâneți blocat plătind diferența de 5.000 USD pe lângă partajarea costurilor.
Atunci când negociați pentru îngrijirea în afara rețelei la tarife în rețea, asigurați-vă că abordați diferența dintre ceea ce taxează furnizorul dvs. din afara rețelei și ceea ce planul dvs. de sănătate consideră rezonabil. Acest lucru poate implica planul dvs. de sănătate să întocmească un contract cu furnizorul dvs. din afara rețelei pentru un singur episod de îngrijire la o rată specifică negociată.
Încercați să vă asigurați că contractul are o clauză „fără facturare sold”, astfel încât să nu rămâneți blocat cu alte costuri decât deductibilă, copagă și coasigurare. Dar să știți că furnizorul din afara rețelei poate pur și simplu refuza să fie de acord cu așa ceva și nu există cu adevărat nicio modalitate de a-i obliga să facă acest lucru (cu excepția cazului în care aveți un plan reglementat de stat într-un stat care are un consumator puternic protecții împotriva facturării soldului surpriză, iar situația în cauză este fie o urgență, fie un caz în care un furnizor din afara rețelei lucrează la o instalație din rețea și nu v-ați dat seama că veți ieși din rețea îngrijire în timpul tratamentului).
În majoritatea cazurilor, furnizorii din afara rețelei pot echilibra factura pentru diferența dintre ceea ce au facturat și ceea ce asigurătorul consideră rezonabil. Acest lucru este ceva ce veți dori să discutați cu furnizorul medical în avans, chiar dacă ați primit deja asigurătorul să fie de acord să ofere acoperire în rețea. Nu vrei să fii surprins după ce primești o factură de la furnizor (pentru mai mult decât deductibilă, coasigurare etc.) pe care nu te așteptai.
