Ce este o spirală de deces de asigurare de sănătate?

O spirală de deces de asigurări de sănătate descrie un scenariu în care primele cresc rapid, determinând persoanele sănătoase să renunțe la acoperirea lor atunci când percep că nu mai merită costul. Acest lucru, la rândul său, determină creșterea primelor și mai mult, deoarece exodul persoanelor sănătoase lasă un fond de risc mai mic și mai puțin sănătos. Pe măsură ce primele continuă să crească, oamenii mai sănătoși continuă să renunțe la acoperirea lor, iar situația continuă să scadă până când ajunge la un punct în care piața se prăbușește pur și simplu.

Prăbușirea se întâmplă atunci când acoperirea este prea scumpă pentru oricine și / sau asigurătorii optează să iasă cu totul din piață. În general, asigurătorii vor să rămână doar pe piețe destul de stabile. Și pentru ca o piață a asigurărilor să fie stabilă, majoritatea membrilor din fondul de asigurări trebuie să fie relativ sănătoși, astfel încât primele lor pot compensa costul îngrijirii celor mai bolnavi membri ai piscinei.

Într-o situație de spirală a morții, numărul de înscriși sănătoși scade brusc, lăsând mult mai puțini înscriși, dar costurile totale sunt aproape la fel de mari ca înainte ca oamenii sănătoși să renunțe, deoarece majoritatea cererilor provin de la cei mai bolnavi înscriși. Atunci când aceste costuri sunt repartizate în grupul de asigurători rămas mai mic, primele cresc și urmează ciclul spiral al morții.

O spirală a morții este cel mai rău scenariu pentru o piață a asigurărilor și are ca rezultat prăbușirea sau aproape prăbușirea pieței.

Spiralele morții sunt adesea denaturate atunci când asigurările de sănătate sunt politizate

Termenul „spirală a morții” este adesea combinat cu conceptul de creștere a primei, indiferent dacă celelalte aspecte ale unei spirale ale morții - scăderea dramatică a înscrierii și eventualul colaps al pieței - sunt prezente. Și indiferent dacă oamenii înțeleg pe deplin conceptul de spirală a morții, terminologia cu siguranță nu evocă imagini plăcute.

Așadar, nu este surprinzător faptul că termenul „spirală a morții” a fost folosit frecvent de oponenții la Affordable Care Act pentru a descrie piața asigurărilor de sănătate individuale conforme cu ACA din SUA. Dar avertismentele cu privire la potențialele spirale de moarte au fost, de asemenea, emise de susținătorii ACA, exprimându-și îngrijorarea cu privire la modul în care diferite modificări legislative și de reglementare ar putea amenința stabilitatea piețelor individuale de asigurări, în special în cele mai vulnerabile state.

Lecții din reforma pre-ACA bazată pe stat în domeniul sănătății

Înainte de punerea în aplicare a ACA, cel mai important factor pe care îl foloseau asigurătorii individuali de pe piață pentru a menține primele la prețuri accesibile (și, astfel, pentru a evita spiralele de moarte) a fost subscrierea medicală. Asigurătorii din aproape fiecare stat ar fi plătit prin istoricul medical al solicitanților pentru a determina dacă persoana ar fi un risc bun sau nu.

Solicitanții ale căror antecedente medicale au indicat că ar putea avea creanțe viitoare substanțiale au fost, în general, fie respinși direct, fie oferite acoperire cu prime semnificativ mai mari sau o excludere generală în condiții preexistente. În acest fel, asigurătorii de pe piața individuală au putut să își păstreze costurile totale ale cererilor de despăgubire cât mai mici posibil, rezultând prime care au fost mult mai mici decât primele pentru asigurările de sănătate sponsorizate de angajator (chiar înainte de ACA, asigurătorilor care ofereau acoperire sponsorizată de angajator nu li sa permis să respingă angajații bolnavi sau să le perceapă prime mai mari; în plus, acoperirea individuală a pieței a fost istoric mai puțin cuprinzătoare decât acoperirea sponsorizată de angajator, cu prime corespunzător mai mici).

Când a fost elaborat ACA, asigurarea accesului la acoperirea pieței individuale pentru persoanele cu condiții preexistente era o prioritate. Însă parlamentarii știau că, dacă ar cere pur și simplu asigurătorilor să accepte toți solicitanții pe piața individuală, cu prime care nu se bazează pe istoricul medical, piața se va prăbuși.

Un colaps individual al pieței se întâmplase deja în statul Washington, cu un deceniu înainte ca ACA să fie scrisă. Parlamentarii de la Washington au abordat reforma asistenței medicale la începutul anilor 1990, adoptând Legea privind serviciile de sănătate din statul Washington din 1993. Legea cerea asigurătorilor să accepte toate solicitanților, indiferent de istoricul medical.

Dar porțiunea de mandat individuală a legii, care era prevăzută să intre în vigoare în 1998, a fost abrogată în 1995. Acest lucru a permis oamenilor sănătoși să renunțe la asigurările de sănătate, știind că se pot înscrie la o dată ulterioară dacă se îmbolnăvesc. Este ușor de văzut cum acest lucru creează o dinamică de piață nesustenabilă. Când a fost adoptată Legea Serviciilor de Sănătate, existau 19 asigurători care vindeau acoperire pe piața individuală din Washington. Până în 1999, erau zero - piața se prăbușise cu totul. Parlamentarii de la Washington au revizuit regulile de emisie garantate de stat în 2000, făcând mai greu ca oamenii să aștepte până când au nevoie de îngrijire pentru a se înscrie în acoperirea sănătății, iar piața a revenit.

De asemenea, statul New York a început să solicite asigurătorilor de sănătate să acopere toți solicitanții, indiferent de istoricul medical, la începutul anilor '90. Primele pot varia numai în funcție de locație și de mărimea familiei, astfel încât persoanele mai tinere și mai sănătoase au primit aceeași sumă ca persoanele mai bolnavi și mai în vârstă (New York cere în continuare asigurătorilor să taxeze persoanele în vârstă aceeași sumă ca și persoanele mai tinere, mai degrabă decât cele mai puțin stricte 3: 1 raport pe care ACA l-a impus). Dar, așa cum a fost cazul la Washington, nu a existat un mandat care să impună oamenilor să mențină acoperirea, iar rezultatul a fost primele mari și foarte puțini asigurători care oferă acoperire în stat.

New York a avut diverse subvenții de stat pentru rezidenții cu venituri mici, iar Programul de sănătate de bază din Washington a oferit subvenții înrolatilor cu venituri mici, dar niciun stat nu a avut un mecanism de subvenționare a costurilor de acoperire pentru înscriși din clasa mijlocie.

ACA a fost conceput pentru a preveni spiralele morții

Parlamentarii care au elaborat ACA au fost conștienți de problemele cauzate atunci când acoperirea trebuie să fie garantată (adică nimeni nu poate fi respins sau taxat mai mult pe baza istoricului medical) fără alte prevederi pentru a se asigura că persoanele sănătoase continuă să cumpere acoperire.

Deci, pentru a evita declanșarea unei spirale de moarte pe piața individuală, ACA a inclus:

• Subvenții pentru persoanele care câștigă până la 400% din nivelul sărăciei. Pentru o acoperire eficientă în 2020, aceasta reprezintă 49.960 USD pentru o singură persoană sau 103.000 USD pentru o familie de patru persoane (cifrele nivelului sărăciei din 2019 sunt utilizate pentru a determina eligibilitatea pentru subvențiile din 2020). Subvențiile cresc pentru a ține pasul cu primele și sunt concepute pentru a menține costul acoperirii după subvenționare la un procent specificat din venitul considerat accesibil.
• Un mandat individual care cere ca aproape toți americanii să aibă asigurări de sănătate sau să plătească o penalitate. Conform termenilor proiectului de lege privind impozitul GOP adoptat în 2017, penalizarea nu se mai aplică începând cu 2019. Începând din 2020, New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California și Washington DC au propriile lor mandate și penalități asociate pentru conformitate.
• O fereastră anuală de înscriere deschisă în timpul căreia oamenii se pot înscrie la acoperirea pieței individuale (prin bursă sau direct prin intermediul unui asigurător). Fereastra anuală de înscriere deschisă este în prezent de la 1 noiembrie la 15 decembrie în aproape fiecare stat. În afara acelei ferestre, oamenii nu pot achiziționa acoperire pe piața individuală decât dacă sunt eligibili pentru o perioadă specială de înscriere, iar regulile perioadei speciale de înscriere au fost înăsprite în ultimii ani. Deoarece acoperirea pe piața individuală nu poate fi achiziționată pur și simplu în orice moment pe care o alege o persoană, îngreunează trecerea persoanelor fără acoperire și apoi posibilitatea de a cumpăra acoperire dacă și când au nevoie de îngrijire medicală.

Fără spirală de moarte, chiar și fără o pedeapsă pentru a fi neasigurat

Legea privind reducerile fiscale și locurile de muncă, adoptată în decembrie 2017, a eliminat pedeapsa individuală a mandatului după sfârșitul anului 2018. Așadar, persoanele care nu sunt asigurate în 2019 și dincolo de aceasta nu se mai confruntă cu o pedeapsă decât dacă se află într-un stat care își impune propria pedeapsă.

Nu există nicio îndoială că acest lucru a făcut ca primele pentru 2019 să fie mai mari decât ar fi fost altfel - chiar și în statele în care primele medii au scăzut pentru 2019 (ar fi scăzut și mai mult fără abrogarea pedepsei mandatului individual). Biroul de buget al Congresului a proiectat inițial că, fără penalizarea mandatului individual, primele în anii următori vor fi în medie cu 10% mai mari decât ar fi fost altfel. Această creștere a fost evidentă în depunerile de rate pe care le-au prezentat asigurătorii (și că autoritățile de reglementare au aprobat ) pentru 2019.

Modificările primelor pe piața individuală au fost puțin complicate pentru 2019: primele medii au crescut ușor la nivel național, deși mediereperprimele au scăzut ușor în toate statele care utilizează HealthCare.gov (care este majoritatea țării; există doar 13 schimburi complet gestionate de stat începând cu 2020). Dar, deși creșterea medie a primei în toate planurile a fost mică, probabil ar fi existat o primă medie generalăscădeadacă nu pentru eliminarea pedepsei mandatului individual și eforturile administrației Trump de a extinde accesul la asigurările de sănătate pe termen scurt și la planurile de sănătate asociate (persoanele sănătoase sunt mai susceptibile de a gravita la aceste planuri, lăsând persoanele mai bolnave pe piața conformă cu ACA, rezultând prime mai mari).

Dar fereastra limitată de înscriere și subvențiile pentru primă rămân neschimbateși au reprezentat cheia pentru prevenirea unei spirale de moarte pe scară largă pe piața individuală.

Deși primele au crescut brusc din 2017 până în 2019, subvențiile pentru prime au crescut și ele (și au crescut disproporționat de mari începând din 2018, pentru a explica pierderea finanțării federale pentru reduceri de partajare a costurilor; acest lucru a făcut în cele din urmă acoperirea mai accesibilă pentru mai mulți oameni). Deoarece subvențiile premium au menținut acoperirea accesibilă pentru majoritatea persoanelor care au acoperire prin intermediul bursei la nivel național, înscrierea la burse a fost doar puțin mai mică în 2019 decât a fost cu anul anterior, în ciuda eliminării penalității pentru neasigurare. Și pentru 2020, înscrierea la bursele de asigurări de sănătate s-a încheiat aproape exact la fel ca în anul anterior, cu 11,41 milioane de înscriși în 2020 față de 11,44 milioane de înscriși în 2019.

Din 10,2 milioane de persoane cu înregistrare efectivă la bursele la nivel național de la jumătatea anului 2019, aproape 8,9 milioane primeau subvenții pentru primele. Subvențiile pentru primele mențin pasul cu primele planului de referință, menținând prețul unui plan de referință foarte similar de la un an la celălalt. urmatorul. [Asta nu înseamnă, totuși, că prețul unui anumit plan va rămâne neschimbat de la un an la altul, chiar și după contabilizarea subvențiilor. Prețul după subvenționare al unui plan dat depinde de modul în care se modifică prima planului respectiv, precum și de modul în care se modifică valoarea primei de referință (și, astfel, subvenția primei) în acea zonă. Ca urmare, oamenii pot ajunge la prime nete mai mari sau mai mici doar pe baza modificării sumelor subvenției, indiferent de cât de mult se modifică de fapt costul propriului plan.]

Dar, în ansamblu, probabilitatea unei spirale de deces (adică, prime mai mari care duce la scăderea acoperirii persoanelor sănătoase) este redusă pentru populația care primește subvenții pentru prime, deoarece acestea sunt izolate de primele mai mari.

O spirală a morții pe piața nesubvenționată, conformă cu ACA?

Deși înscrierea la burse a rămas destul de constantă în 2019 și 2020, cu siguranță s-a înregistrat o scădere a înscrierilor în planurile de piață individuale conforme ACA vândute în afara bursei, unde înscrișii nu sunt eligibili pentru subvenții la primă.

Din 2016 până în 2018, înscrierea individuală pe piață în rândul persoanelor care nu beneficiază de subvenții premium a scăzut cu 2,5 milioane de persoane - o scădere de aproximativ 40%. înscriși care câștigă mai mult de 400% din nivelul sărăciei, sunt afectați de defectul familiei sau se află în decalajul de acoperire Medicaid.

În timp ce subvențiile la primele protejează majoritatea înscrișilor la schimb de creșteri abrupte ale ratei, nu există nimic care să protejeze înscrișii nesubvenționați atunci când primele cresc brusc. În mod surprinzător, scăderea numărului de înscrieri nesubvenționate a fost deosebit de semnificativă în statele în care creșterea ratei a fost deosebit de mare.

Aceste creșteri bruște ale ratei au fost obișnuite în 2016, 2017 și 2018, dar ratele s-au schimbat foarte puțin în 2019 și s-au schimbat chiar mai puțin în 2020 (în general, a existat o scădere medie foarte mică a ratei pentru 2020). Așadar, este puțin probabil ca exodul oamenilor de pe piața nesubvenționată să continue la ritmul în care s-a întâmplat în ultimii ani. Dar noile reglementări ale administrației Trump care facilitează înscrierea persoanelor sănătoase în planuri pe termen scurt (în locul acoperirii individuale a pieței conforme cu ACA) ar putea duce la o scădere continuă a numărului de persoane care plătesc prețul integral pentru acoperirea conformă cu ACA.

Ce pot face statele pentru a preveni spiralele morții?

Deși reglementările ACA se aplică la nivel național, asigurarea individuală de sănătate este, de asemenea, reglementată la nivel de stat. ACA stabilește standarde și cerințe minime, dar statele pot impune reguli suplimentare sau chiar pot face ajustări la regulile ACA utilizând 1332 de derogări.

Există mai multe abordări pe care statele le pot folosi pentru a îmbunătăți stabilitatea piețelor lor individuale de asigurări și pentru a evita spiralele de deces în rândul populației care nu se califică pentru subvenții la primă:

• Statele își pot impune propriul mandat individual.
• Statele pot oferi subvenții premium persoanelor care câștigă prea mult pentru subvențiile ACA.Minnesota a făcut acest lucru în 2017 (doar pentru un an), iar California o face începând cu 2020, pentru persoanele cu venituri de până la 600% din nivelul sărăciei. Washingtonul lucrează la un plan pentru a oferi subvenții premium persoanelor cu venituri până la 500% din nivelul sărăciei începând cu 2021.
• Statele pot promulga reglementări și legislație pentru a împiedica accesul pe scară largă la planuri pe termen scurt și planuri de sănătate asociate. Aproape două treimi din state au restricții asupra planurilor pe termen scurt, care sunt mai stricte decât normele federale. Prin împiedicarea persoanelor sănătoase să ocolească piața conformă cu ACA în favoarea planurilor care nu respectă reglementările ACA, statele contribuie la asigurarea faptului că piețele lor conforme cu ACA continuă să aibă un amestec bun de oameni sănătoși, care servesc la menținerea stabilă a fondului de riscuri.
• Statele pot solicita 1332 de derogări pentru a primi finanțare federală pentru a implementa programe de reasigurare sau alte abordări inovatoare pentru a menține primele sub control. O duzină de state au stabilit deja programe de reasigurare, care au ajutat la stabilizarea piețelor lor individuale. În majoritatea cazurilor, statele care au creat programe de reasigurare au înregistrat scăderi ale primelor ca urmare. Aceste scăderi se aplică primelor cu preț complet, astfel încât asigură o acoperire mai accesibilă pentru persoanele care nu primesc subvenții la primă. [Deși, în unele cazuri, pot rezulta programe de reasiguraresuperiorprime post-subvenționare pentru persoanele caredoobțineți subvenții, deoarece reducerea sumelor subvenției depășește uneori reducerea primelor medii globale. Acesta este un Catch-22 pe care autoritățile de reglementare de stat trebuie să îl țină cont atunci când proiectează programe de reasigurare.]

Un cuvânt de la Verywell

Discuția despre spirale de moarte în legătură cu ACA se aplică pieței individuale de asigurări de sănătate și relativ puțini oameni achiziționează acoperire pe piața individuală. Aproape toți americanii asigurați își primesc acoperirea fie de la un angajator, fie de la guvern (Medicare, Medicaid, CHIP). Mai puțin de 15 milioane de persoane, dintr-o națiune de 327 milioane, obțin acoperire pe piața individuală. Așadar, îngrijorările legate de instabilitatea pieței asigurărilor nu vă vor afecta probabil acoperirea.

Și chiar și pe piața individuală, majoritatea actualilor înscriși primesc subvenții premium, păstrându-și acoperirea destul de accesibilă. Dar aceasta este o mică consolare pentru câteva milioane de oameni care au nevoie să cumpere acoperire pe piața individuală și nu sunt eligibili pentru subvenții premium. Dacă faceți parte din acest grup, este posibil să fiți tentați să treceți la o acoperire care nu respectă ACA, dar este important să înțelegeți dezavantajele acestor planuri înainte de a vă înscrie - există un motiv pentru care sunt mult mai puțin costisitoare decât asigurarea de sănătate reală .