Înțelegeți-vă asigurarea de sănătate - 7 concepte cheie

Dacă sunteți nou în domeniul asigurărilor de sănătate, există șapte concepte de bază pe care trebuie să le înțelegeți pentru a evita surprize financiare urâte. Dacă nu înțelegeți aceste concepte cheie, nu veți putea alege cu înțelepciune un plan de sănătate și nici nu vă puteți utiliza în mod eficient asigurarea de sănătate.

FatCamera / Getty Images

Partajarea costurilor

Compania dvs. de asigurări de sănătate nu vă va plăti toate cheltuielile de îngrijire medicală acoperite. Sunteți responsabil pentru plata unei facturi de îngrijire a sănătății chiar și atunci când aveți asigurare de sănătate. Acest lucru este cunoscut sub numele de partajare a costurilor, deoarece împărțiți costul asistenței medicale cu compania dvs. de asigurări de sănătate.

Pentru a clarifica un punct de potențială confuzie, „acoperit” nu înseamnă neapărat că planul de sănătate va plăti serviciul. Înseamnă că serviciul este considerat necesar din punct de vedere medical și este ceva pentru care planul dvs. de sănătate va plătidacă v-ați îndeplinit obligațiile de partajare a costurilor, care includ deductibile, coplăți și coasigurare.

Cele mai comune trei mecanisme de partajare a costurilor sunt deductibile, coplăți și coasigurare. Unele planuri de sănătate utilizează toate cele trei tehnici, în timp ce altele pot folosi doar una sau două. Dacă nu înțelegeți cerințele de partajare a costurilor planului dvs. de sănătate, nu puteți ști cât de mult va trebui să plătiți pentru un anumit serviciu de asistență medicală.

Rețineți că, dacă cumpărați un plan argintiu la bursa de asigurări de sănătate din statul dvs. și venitul dvs. vă face eligibil pentru reduceri de partajare a costurilor, costurile din buzunar vor fi mai mici decât ar fi altfel.

deductibilăeste ceea ce trebuie să plătiți în fiecare an înainte ca asigurarea dumneavoastră de sănătate să înceapă complet și să înceapă să-și plătească partea. De exemplu, dacă aveți o deductibilă de 1.000 USD, trebuie să plătiți primii 1.000 USD din facturile de îngrijire a sănătății (pentru serviciile care fac parte din deductibilă, spre deosebire de a fi acoperite de o coplată) înainte ca compania dvs. de asigurări de sănătate să înceapă să plătească. După ce ați plătit 1.000 USD pentru cheltuielile de îngrijire a sănătății, ați „îndeplinit deductibilul” în acel an și nu va mai trebui să plătiți nicio deductibilă până anul viitor (rețineți că, dacă aveți Medicare original, deductibil mai degrabă decât pe an).

Datorită Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile, compania dvs. de asigurări de sănătate nebunicată trebuie să plătească acum pentru anumite îngrijiri medicale preventive, fără a fi nevoie să plătiți mai întâi deductibilă. Aceasta înseamnă că planul dvs. va plăti pentru lucruri precum examenul fizic anual și mamografia de screening, chiar dacă nu v-ați îndeplinit încă deductibilul (rețineți că nu toate îngrijirile preventive sunt gratuite; lista este destul de specifică). Cu toate acestea, dacă vă strângeți glezna sau aveți gripă, va trebui să vă îndepliniți deductibilul (și / sau copagii) înainte ca asigurătorul dvs. să plătească.

Aflați mai multe despre deductibile în „Deductibilă - Ce este și cum funcționează”.

Coplățisunt o sumă fixă ​​- de obicei mult mai mică decât deductibilă - pe care o plătiți de fiecare dată când primiți un anumit tip de serviciu de îngrijire a sănătății. De exemplu, este posibil să aveți o coplată de 40 USD pentru a vedea un medic. Aceasta înseamnă că, de fiecare dată când îl vedeți pe medic, plătiți 40 USD, indiferent dacă factura medicului este de 60 USD sau 600 USD. Compania dvs. de asigurări plătește restul. Dar rețineți că vizita acoperită de coplată ar putea include și servicii care se calculează pentru deductibilă, ceea ce înseamnă că veți primi o factură separată pentru aceste servicii. De exemplu, dacă medicul dumneavoastră extrage sânge și îl trimite la laborator pentru analiză, costul lucrărilor de laborator ar putea fi calculat pentru deducerea dvs., ceea ce înseamnă că veți fi responsabil pentru o parte sau toate costurile respective în plus față de coplată ( presupunând că nu v-ați îndeplinit încă responsabilitatea deductibilă și coasigurarea, dacă este cazul,).

Coasigurareaeste un procent din factura pe care o plătiți de fiecare dată când primiți un anumit tip de serviciu de asistență medicală (nu este același lucru cu o coplată; o coplată este o sumă fixă, în timp ce coasigurarea este un procent din cost). Se aplică asigurareadupă ce v-ați întâlnit deductibilul, dar înainte de a vă atinge maximul din buzunar. De exemplu, să presupunem că aveți o deductibilă de 1.000 USD pe care ați plătit-o deja pentru anul respectiv, un maxim din buzunar de 5.000 USD și o coasigurare de 30% pentru spitalizarea internată. Acum să presupunem că aveți o factură de spital care ajunge la 10.000 USD după aplicarea reducerii negociate de rețea. În acest caz, veți plăti 3.000 USD, iar compania dvs. de asigurări va plăti 7.000 USD.

Maxim din buzunar

Dar dacă factura spitalului dvs. este de 100.000 de dolari? Înseamnă asta că sunteți prins de 30.000 de dolari? Nu, deoarece maximul din buzunar va începe după ce cota dvs. din factura de cosigurare ajunge la 4.000 USD (deoarece maximul din buzunar este 5.000 USD în acest exemplu și v-ați plătit deja deductibilul, 4.000 USD este restul obligația dvs. de partajare a costurilor - dar în acest exemplu, responsabilitatea dvs. de coasigurare ar putea fi mai mică de 4.000 USD dacă ați fi plătit și coplăți pe tot parcursul anului). Odată ce costurile totale din buzunar pentru cheltuielile acoperite ating limita stabilită de planul dvs. - în acest caz, 5.000 USD - planul dvs. începe să plătească 100% din costul îngrijirii acoperite pentru restul anului.

Deci, maximul din buzunar este punctul în care puteți opri scoaterea banilor din propriul buzunar pentru a plăti deductibile, coplăți și coasigurare. După ce ați plătit suficient pentru deductibile, copagări și coasigurări pentru a egala maximul din buzunar al planului dvs. de sănătate, asigurătorul dvs. de sănătate va începe să plătească 100% din cheltuielile de îngrijire a sănătății acoperite pentru restul anului. La fel ca deductibilul, banii pe care i-ați plătit pentru maximul din buzunar se resetează la începutul fiecărui an sau când treceți la un nou plan de sănătate.

Conform normelor din Legea privind îngrijirea accesibilă, planurile de sănătate nebunicate nu pot avea maximum din buzunar peste 8.150 USD de persoană (16.300 USD per familie) în 2020. Planurile de sănătate pot avea limite din buzunar sub aceste sume, dar nu peste Limita ACA pentru costurile din buzunar se aplică numai serviciilor primite de la furnizorii din rețea și considerate beneficii esențiale pentru sănătate.

Rețele de furnizori

Majoritatea planurilor de sănătate au furnizori de servicii de îngrijire a sănătății care au încheiat un acord cu planul de sănătate pentru a oferi servicii la tarife reduse. Împreună, acești furnizori de servicii de îngrijire a sănătății sunt cunoscuți ca rețeaua de furnizori a planului de sănătate. O rețea de furnizori include nu doar medici, ci și spitale, laboratoare, centre de kinetoterapie, instalații de radiografie și imagistică, companii de sănătate la domiciliu, hospici, companii de echipamente medicale, centre de chirurgie ambulatorie, centre de îngrijire urgentă, farmacii și o multitudine de alte tipuri de furnizori de servicii medicale.

Furnizorii de servicii medicale sunt numiți „în rețea” dacă fac parte din rețeaua furnizorilor planului dvs. de sănătate și „în afara rețelei” dacă nu fac parte din rețeaua furnizorilor de planuri.

Planul dvs. de sănătate dorește să utilizați furnizorii din rețea și vă oferă stimulente pentru a face acest lucru. Unele planuri de sănătate, de obicei HMO și EPO, nu vor plăti nimic pentru îngrijirea medicală pe care o primiți de la furnizorii de servicii de sănătate din afara rețelei. Plătiți singur factura dacă ieșiți din rețea.

Alte planuri de sănătate, de obicei PPO-uri și planuri POS, plătesc o parte din costul îngrijirii pe care le primiți de la furnizorii din afara rețelei, dar mai puțin decât plătesc dacă utilizați un furnizor din rețea. De exemplu, PPO-ul meu necesită o coplată de 45 USD pentru a vedea un medic de specialitate din rețea, dar 50% coasigurare dacă văd în schimb un specialist din afara rețelei. În loc să plătesc 45 USD pentru a vedea un cardiolog din rețea, aș putea ajunge să plătesc 200 - 300 USD pentru a vedea un cardiolog din afara rețelei, în funcție de suma facturii.

Și este întotdeauna important să înțelegem că furnizorii din afara rețelei nu sunt obligați să accepte nimic mai mic decât suma totală pe care o percep pentru un anumit serviciu. Furnizorii din rețea au semnat contracte cu compania de asigurări, acceptând să accepte o rată negociată pentru fiecare serviciu. Acesta este motivul pentru care explicația dvs. despre beneficii ar putea spune că furnizorul a facturat 200 USD, dar 50 $ au fost anulate, restul de 150 $ fiind împărțit între pacient și compania de asigurări în conformitate cu specificul planului de sănătate. Furnizorul din rețea nu vă poate trimite o factură pentru alți 50 USD - scutirea acesteia face parte din obligația lor contractuală.

Dar furnizorii din afara rețelei nu au astfel de obligații contractuale. Să presupunem că vedeți un furnizor din afara rețelei care facturează 300 USD pentru un anumit serviciu, iar planul dvs. de asigurare plătește 50% pentru serviciile din afara rețelei. Totuși, asta nu înseamnă că asigurătorul dvs. va plăti 50% din 300 USD. În schimb, vor plăti 50% din suma obișnuită și obișnuită pe care o au pentru serviciul respectiv. Să presupunem că este de 200 de dolari. În acest caz, asigurătorul dvs. va plăti 100 USD (50% din 200 USD). Iar furnizorul din afara rețelei vă poate echilibra factura pentru restul taxelor, care se vor ridica la 200 USD din buzunar.

Autorizare prealabilă

Majoritatea planurilor de sănătate nu vă vor permite să obțineți orice servicii de sănătate doriți, oricând și oriunde doriți. Deoarece planul dvs. de sănătate suportă cel puțin o parte din factură (sau îl ia în calcul la deductibilă), va dori să vă asigurați că aveți nevoie de asistența medicală pe care o primiți și că o primiți într-un mod rezonabil economic .

Unul dintre mecanismele utilizate de asigurătorii de sănătate pentru a realiza acest lucru este o cerință de preautorizare (denumită și autorizație prealabilă). Dacă planul dvs. de sănătate are unul, înseamnă că trebuie să obțineți permisiunea planului de sănătate înainte de a primi un anumit tip de serviciu de îngrijire a sănătății. Dacă nu primești permisiunea mai întâi, planul de sănătate va refuza să plătești și vei rămâne blocat cu factura.

Deși furnizorii de servicii medicale vor prelua, de obicei, rolul principal în obținerea preautorizării serviciilor în numele dvs., este în cele din urmăresponsabilitatea tapentru a vă asigura că orice lucru care trebuie preautorizat a fost preautorizat. La urma urmei, tu ești cel care ajunge să plătești dacă acest pas este omis, așa că dolarul se oprește literalmente cu tine.

Creanțe

Compania dvs. de asigurări de sănătate nu poate plăti facturi despre care nu știe. O cerere de asigurare de sănătate este modul în care planurile de sănătate sunt notificate cu privire la o factură de îngrijire a sănătății. În majoritatea planurilor de sănătate, dacă utilizați un furnizor din rețea, furnizorul respectiv va trimite automat cererea către asigurătorul dvs. de sănătate. Cu toate acestea, dacă utilizați un furnizor din afara rețelei, este posibil să fiți responsabilul pentru depunerea cererii.

Chiar dacă nu credeți că planul dvs. de sănătate va plăti ceva pentru o cerere, ar trebui să o depuneți oricum. De exemplu, dacă nu credeți că planul dvs. de sănătate va plăti pentru că nu v-ați îndeplinit încă deductibilul, ar trebui să depuneți cererea, astfel încât banii pe care îi plătiți să fie creditați în deductibilă. Dacă planul dvs. de sănătate nu știe că ați cheltuit 300 USD pentru tratamentul unei entorse la gleznă, nu poate acorda 300 USD pentru deductibilă.

În plus, dacă aveți un cont de cheltuieli flexibil care vă rambursează cheltuielile de îngrijire a sănătății neplătite de asigurarea dvs. de sănătate, ASF nu vă va rambursa până când nu veți putea arăta că asigurătorul dvs. de sănătate nu a plătit. Singurul mod în care puteți arăta acest lucru este să depuneți cererea la asigurătorul dvs.

Prime

Banii pe care îi plătiți pentru a cumpăra asigurări de sănătate se numesc prima de asigurare de sănătate. Trebuie să plătiți primele de asigurare de sănătate în fiecare lună sau în fiecare perioadă de plată dacă planul dvs. este obținut prin intermediul angajatorului. Dacă nu vă plătiți primele de asigurări de sănătate până la sfârșitul perioadei de grație, este posibil ca acoperirea de asigurări de sănătate să fie anulată.

Uneori nu plătiți singur prima lunară. Acest lucru este obișnuit atunci când îți primești asigurarea de sănătate prin locul de muncă. O parte din prima lunară este scoasă din fiecare salariu, dar angajatorul dvs. plătește și o parte din prima lunară. Acest lucru este util, deoarece nu vă ocupați singuri de întreaga povară, dar face mai dificilă înțelegerea costului și valorii adevărate a asigurării dvs. de sănătate.

Dacă vă cumpărați asigurarea de sănătate de la bursa de asigurări de sănătate din Affordable Care Act din statul dvs., vă puteți califica pentru o subvenție guvernamentală pentru a vă ajuta să vă plătiți primele lunare. Subvențiile se bazează pe venitul dvs. și sunt plătite direct la compania dvs. de asigurări de sănătate pentru a vă face cota din prima lunară mai accesibilă. Aflați mai multe despre subvențiile de asigurări de sănătate din Legea accesibilă îngrijirii în „Pot obține ajutor pentru plata asigurărilor de sănătate?”

Deschideți înscrierea și înscrierea specială

Nu vă puteți înscrie pentru asigurări de sănătate oricând doriți; aveți voie să vă înscrieți la asigurări de sănătate numai în anumite momente. Aceasta pentru a împiedica oamenii să încerce să economisească bani așteptând până când sunt bolnavi să cumpere asigurări de sănătate.

Vă puteți înscrie pentru asigurări de sănătate în perioada de înscriere deschisă.

• Majoritatea angajatorilor au o perioadă de înscriere deschisă o dată pe an, de obicei în toamnă.
• Medicare are o perioadă de înscriere deschisă în fiecare toamnă (dar numai pentru planurile Medicare Advantage și Partea D; în majoritatea statelor, nu există o perioadă anuală de înscriere deschisă pentru planurile Medigap).
• Bursele de asigurări de sănătate din Legea de îngrijire accesibilă au, de asemenea, o perioadă de înscriere deschisă o dată pe an (în majoritatea statelor, se desfășoară de la 1 noiembrie până la 15 decembrie, dar unele state au perioade prelungite de înscriere), și aceeași fereastră de înscriere se aplică planurilor de piață individuale achiziționate în afara schimbul.

Dacă nu vă înscrieți pentru asigurarea de sănătate în perioada de înscriere deschisă, va trebui să așteptați până la următoarea perioadă de înscriere deschisă, de obicei un an mai târziu, pentru următoarea dvs. oportunitate.

O excepție de la această regulă, declanșată de anumite evenimente, este o perioadă specială de înscriere. O perioadă specială de înscriere este o perioadă scurtă în care vi se permite să vă înscrieți pentru asigurarea de sănătate, chiar dacă nu este înscriere deschisă. Perioadele speciale de înscriere sunt declanșate de obicei atunci când vă pierdeți asigurarea de sănătate existentă sau aveți o modificare a dimensiunii familiei. De exemplu, dacă vă pierdeți (sau renunțați) la locul de muncă și astfel asigurarea de sănătate bazată pe locul de muncă, aceasta ar declanșa o perioadă specială de înscriere - atât pe piața individuală, cât și pentru un alt plan sponsorizat de angajator pentru care sunteți eligibil - în timpul căruia vă puteți înscrie pentru un plan de sănătate, chiar dacă nu este înscriere deschisă.

Rețineți că perioadele speciale de înscriere pe piața individuală (inclusiv planurile achiziționate prin bursa de asigurări de sănătate din statul dvs.) durează cel puțin 60 de zile, în timp ce planurile sponsorizate de angajator trebuie să ofere doar perioade speciale de înscriere de 30 de zile.

Aflați mai multe despre perioadele speciale de înscriere, cum funcționează și ce le declanșează în „Ce este o perioadă specială de înscriere?”