Când HAART a devenit ARTE?

Terapia antiretrovirală este utilizată pentru tratarea HIV și este alcătuită dintr-o combinație de medicamente care blochează diferite etape ale ciclului de replicare a virusului. Procedând astfel, virusul poate fi suprimat la niveluri nedetectabile, unde poate face rău corpului puțin.

Eficacitatea terapiei antiretrovirale combinate a fost raportată pentru prima dată de cercetători în 1996 la Conferința internațională SIDA de la Vancouver, care a denumit abordarea HAART (terapia antiretrovirală foarte activă).

Astăzi, termenul HAART este mai puțin utilizat și a fost în mare parte înlocuit în literatura medicală de ART simplificat (terapia antiretrovirală). Schimbarea terminologiei este mai mult decât semantică; reflectă o schimbare în obiectivele și beneficiile terapiei HIV și un pas departe de ceea ce a implicat istoric HAART.

Înainte de HAART

Când au fost identificate primele cazuri de HIV în Statele Unite în 1982, oamenii de știință s-au grăbit să găsească modalități de tratare a unui virus care avea o prioritate redusă în medicina modernă.

Va dura cinci ani până când primul medicament antiretroviral, numit AZT (zidovudină), va fi aprobat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) în martie 1987. Acesta a oferit publicului prima asigurare că boala, considerată în mare măsură o condamnarea la moarte, ar putea într-o zi să fie controlată.

În ciuda descoperirii timpurii, AZT a oferit doar beneficii modeste, crescând timpul de supraviețuire cu o medie de 24 de luni.

Dezvoltarea rapidă a rezistenței la medicamente a făcut ca consumul să fie din ce în ce mai mare, în timp ce efectele toxice ale medicamentului au lăsat adesea utilizatorii cu anemie severă, probleme hepatice și alte complicații intolerabile.

Până în 1988, alte trei medicamente au fost aprobate rapid - Hivid (ddC, zalcitabină), Videx (ddI, didanozină) și Zerit (d4T, stavudină) - și utilizate în terapii combinate în efortul de a extinde și mai mult speranța de viață. Și, deși au ajutat cu siguranță, s-au dovedit chiar mai toxici decât AZT și au necesitat scheme de dozare complexe, adesea cu doze multiple luate pe parcursul zilei și nopții.

Ceea ce cercetătorii au început să-și dea seama rapid este că aceste medicamente - și cele ulterioare precum Viramune (nevirapină) și Epivir (3TC, lamivudină) - nu au reușit să obțină un control durabil, deoarece toate aveau mecanisme de acțiune similare și blocau doar una dintre cele șapte etape ale ciclul de replicare a virusului.

S-a propus ca, vizând alte etape, virusul să aibă mult mai puține șanse de replicare și ar putea fi controlat pe deplin. Această promisiune a început să fie realizată în 1995 odată cu introducerea unei noi clase de medicamente antiretrovirale cunoscute sub numele de inhibitori de protează (IP).

Apariția HAART

În 1995, FDA a aprobat primul inhibitor de protează numit Invirase (saquinavir), spre deosebire de alte antiretrovirale ale vremii, care blocau capacitatea virusului de a „deturna” echipamentul genetic al unei celule și de a-l transforma într-o fabrică producătoare de HIV, IP a blocat capacitatea virusului de a asambla noi copii ale lui din proteine ​​structurale.

Această abordare unu-doi s-a dovedit a fi punctul de cotitură în pandemia în creștere.

La conferința din Vancouver de la 1996 a fost raportat că utilizarea strategică a trei medicamente din fiecare dintre cele două clase a fost capabilă să realizeze și să susțină o încărcătură virală nedetectabilă, punând efectiv boala în remisie.

Noua abordare a fost denumită rapid HAART și implementată imediat ca standard de îngrijire. În decursul a trei ani scurți, decesele HIV în Statele Unite și Europa au scăzut cu peste 50% - prima astfel de recesiune de la începutul pandemiei.

Chiar și așa, HAART a fost departe de a fi perfect, iar speranța medie de viață, deși s-a îmbunătățit considerabil, a fost totuși mai mică decât cea a populației generale. Până la începutul secolului, un tânăr de 20 de ani cu terapie antiretrovirală ar putea trăi până la începutul anilor '50.

În acest context, „extrem de eficient” a fost la fel de indicativ pentru limitările HAART ca și beneficiile sale.

Dincolo de HAART

Până în 2000, limitele medicamentelor antiretrovirale disponibile au devenit iminente de clare. În ciuda capacității lor de a obține suprimarea virală, acestea ar putea fi extrem de provocatoare pentru utilizator din mai multe motive diferite:

• Inhibitorii de protează ai vremii erau asociați cu efecte metabolice potențial severe, inclusiv lipodistrofia (redistribuirea uneori desfigurantă a grăsimii corporale), rezistența la insulină și aritmiile cardiace.
• AZT, Zerit și alte medicamente clasificate ca inhibitori ai nucleozidelor de transcriptază inversă (NRTI) ar putea provoca neuropatie periferică severă și acidoză lactică cu pericol de viață.
• Medicamentele vremii erau mai puțin „iertătoare” și erau supuse dezvoltării rapide a rezistenței la medicamente dacă aderența la tratament era ceva mai puțin decât perfectă. Unii inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei (NNRTI) precum Viramune ar putea dezvolta rezistență doar cu o singură mutație virală .
• Unii inhibitori de protează, cum ar fi Invirase, au necesitat trei capsule la fiecare 8 ore - un program pe care mulți l-au considerat dificil de susținut pe termen lung.

Aceste probleme au fost atât de problematice încât HAART a fost întârziată în mod standard până când funcția imună a scăzut sub un anumit prag (și anume, un număr de CD4 mai mic de 350). S-a observat că riscurile tratamentului timpuriu în acel moment depășesc beneficiile.

Toate acestea s-au schimbat în 2001 odată cu introducerea Viread (fumarat de tenofovir disoproxil), un nou tip de INRT care a avut mult mai puține efecte secundare, ar putea depăși rezistența profundă și a necesitat doar o pastilă pe zi.

Până în 2005, odată cu creșterea ratei speranței de viață și scăderea ratelor de mortalitate la nivel mondial, cercetătorii au reușit să demonstreze că tratamentul HIV în momentul diagnosticului a prevenit asocierea gravă la HIV și non-asocierea la HIV bolile cu un uimitor 61%.

Odată cu tratamentul universal pe diagnostic devenind noul standard la nivel mondial, comunitatea medicală a început să utilizeze ART pentru a descrie o abordare terapeutică care era acum mai mult decât doar „extrem de eficientă”.

ARTA Astăzi

Principala diferență între HAART de la sfârșitul anilor 1990 / începutul anilor 2000 și ART astăzi este că HIV poate fi considerat cu adevărat o afecțiune cronică, gestionabilă. Un tânăr de 20 de ani diagnosticat cu HIV poate trăi astăzi până la 70 de ani, dar poate face acest lucru cu medicamente mai sigure, mai durabile și mai ușor de luat.

Droguri mai noi și clase de droguri

În ultimii ani, s-au dezvoltat clase mai noi de medicamente antiretrovirale pentru a ataca virusul în diferite moduri. Unii previn atașarea HIV la celulele gazdă (inhibitori de intrare / atașament), în timp ce alții blochează integrarea codificării virale în nucleul celulei gazdă (inhibitori de integrază).

În plus, au fost create versiuni mai noi de IP, NRTI și NNRTI care oferă o farmacocinetică mai bună (activitate medicamentoasă), mai puține efecte secundare și profiluri mai bune de rezistență la medicamente.

Un astfel de exemplu este o versiune actualizată a Viread numită tenofovir alafenamidă (TAF). În loc să livreze medicamentul direct, TAF este un „promedicament” inactiv care este transformat de organism în tenofovir. Aceasta reduce doza de la 300 mg la 25 mg cu aceleași rezultate clinice, reducând în același timp riscul apariției problemelor renale asociate cu utilizarea Viread.

Medicamente combinate cu doză fixă

Un alt progres în terapie este dezvoltarea de medicamente combinate cu doză fixă ​​(FDC) care pot furniza terapie completă cu o singură pastilă pe zi. Astăzi, există 13 dintre aceste medicamente all-in-one aprobate de FDA.

Formulările cu pastile unice nu numai că au îmbunătățit ratele de aderență, dar s-a demonstrat că reduc semnificativ riscul de boli grave și spitalizări, comparativ cu terapiile antiretrovirale cu mai multe pastile.

Redefinirea terapiei combinate

Termenul HAART a fost mult timp sinonim cu terapia cu trei medicamente. Și, deși este adevărat că ART constă în mod obișnuit din trei sau mai multe antiretrovirale, farmacocinetica îmbunătățită a făcut posibilă tratarea HIV doar cu două medicamente antiretrovirale.

În 2019, FDA a aprobat prima terapie completă cu două medicamente, cunoscută sub numele de Dovato, care combină un inhibitor de integrază de generație mai nouă numit dolutegravir, un NRTI mai vechi numit lamivudină. Combinația sa dovedit a fi la fel de eficientă ca terapia triplă standard cu mai puține efecte secundare.

Definirea ART la ureche a fost lansarea în 2021 a unei terapii injectabile cunoscută sub numele de Cabenuva.

Cabenuva este primulo dată pe lunăterapie capabilă să obțină supresia virală susținută cu o injecție a inhibitorului de integrază cabotegravir și o injecție cu un NNRTI mai nou numit rilpivirină.

Progrese ca acestea redefinesc ce înseamnă ART și ce ar putea deveni în cele din urmă.

Un cuvânt de la Verywell

Deși obiectivele terapiei antiretrovirale rămân aceleași, ART astăzi are doar o asemănare privitoare la HAART din trecut. Fără excepție, beneficiile tratamentului depășesc cu mult orice îngrijorare pe care o puteți avea cu privire la medicamente sau la efectele lor secundare.

Mai mult, beneficiile se extind și asupra celor care nu sunt infectați. Cercetare de referință publicată într-o ediție din 2019 aLanceta concluzionat că persoanele cu HIV care realizează un virus nedetectabil au șanse zero de a-i infecta pe alții.

Acești factori punctează în continuare nevoia de testare HIV și ilustrează de ce Serviciul Preventiv pentru Serviciile SUA recomandă o dată testarea HIV a tuturor americanilor cu vârste cuprinse între 15 și 65 de ani ca parte a unei vizite de rutină a medicului.