Există o mulțime de motive pentru care ați putea ieși în afara rețelei dvs. de furnizori de asigurări de sănătate pentru a primi îngrijire, indiferent dacă este la alegere sau în caz de urgență. Cu toate acestea, obținerea îngrijirii în afara rețelei vă mărește riscul financiar, precum și riscul de a avea probleme de calitate cu îngrijirea medicală pe care o primiți. Deși nu puteți elimina în totalitate riscul crescut, îl puteți reduce dacă vă faceți temele în avans.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesÎnainte de a ieși din rețea, înțelegeți clar riscurile implicate și ce puteți face pentru a le gestiona.
Riscuri financiare
Există mai multe riscuri financiare pe care le puteți lua atunci când mergeți la un furnizor sau la o instalație din afara rețelei. Costul variază în funcție de tipul de asigurare pe care îl aveți, așa că, dacă este posibil, revizuiți-vă planul și aflați ce este acoperit din timp.
Pierzi reducerea planului de sănătate
Când compania dvs. de asigurări de sănătate acceptă un medic, o clinică, un spital sau un alt tip de furnizor în rețeaua sa de furnizori, negociază tarife reduse pentru serviciile furnizorului respectiv. Când ieșiți din rețea, nu sunteți protejat de reducerea planului dvs. de sănătate.
Singura reducere negociată pe care o veți obține este reducerea pe care o negociați pentru dvs. Întrucât nu aveți negociatori puternici în cadrul personalului, asigurându-vă că obțineți o ofertă bună, aveți un risc crescut de a fi taxat prea mult pentru îngrijirea dumneavoastră.
Cota dvs. din cost este mai mare
Cota dvs. de cost este deductibilă, copayă sau coasigurare pe care trebuie să o plătiți pentru orice serviciu dat. Când ieșiți din rețea, cota dvs. din cost este mai mare. Cât de mare este, va depinde de ce tip de asigurare de sănătate aveți.
- Planul HMO sau EPO: dacă planul dvs. de sănătate este o organizație de întreținere a sănătății (HMO) sau o organizație exclusivă de furnizori (EPO), este posibil să nu acopere deloc îngrijirea în afara rețelei. Aceasta înseamnă că veți fi responsabil pentru plata a 100% din costul asistenței dumneavoastră în afara rețelei. Rețineți că acest lucru înseamnă 100% din facturile furnizorului, deoarece nu există o rată negociată de rețea cu un furnizor care nu se află în rețeaua planului dvs. de sănătate.
- Planul PPO sau POS: Dacă planul dvs. de sănătate este o organizație de furnizor preferat (PPO) sau un plan de punct de serviciu (POS), acesta poate plăti o parte din costul îngrijirii în afara rețelei. Cu toate acestea, nu va plăti un procent atât de mare din factură pe cât ar fi plătit dacă ați fi rămas în rețea. De exemplu, este posibil să aveți o coasigurare de 20% pentru îngrijirea în rețea și o coasigurare de 50% pentru îngrijirea în afara rețelei. Chiar și deductibilul dvs. poate fi afectat. Dacă planul dvs. de sănătate contribuie la costul îngrijirii în afara rețelei, puteți descoperi că aveți o deductibilă pentru îngrijirea în rețea și o altă deductibilă mai mare, pentru îngrijirea în afara rețelei.
Puteți fi soldat
Atunci când utilizați un furnizor din rețea pentru serviciile acoperite ale planului de sănătate, furnizorul respectiv a fost de acord să nu vă factureze altceva decât deductibilă, copagă și coasigurare pe care a negociat-o planul dvs. de sănătate. Dacă ți-ai îndeplinit obligațiile de partajare a costurilor, planul tău de sănătate poate plăti sume suplimentare în plus față de ceea ce datorezi, dar furnizorul a fost de acord să accepte în avans rata de negociere a planului de sănătate ca plată integrală.
Atunci când utilizați un furnizor din afara rețelei, nu numai că furnizorul respectiv vă poate percepe orice vrea, ci vă poate factura tot ceea ce a rămas după ce compania dvs. de asigurări de sănătate își plătește partea (presupunând că asigurătorul dvs. plătește orice pentru un factură în afara rețelei). Aceasta se numește facturare prin sold și vă poate costa potențial mii de dolari.
Exemplu de facturare a soldului
Decizi să folosești un furnizor în afara rețelei pentru cateterizarea inimii. PPO-ul dvs. are o coasigurare de 50% pentru îngrijirea din afara rețelei, deci presupuneți că planul dvs. de sănătate va plăti jumătate din costul îngrijirii din afara rețelei, iar dvs. veți plăti cealaltă jumătate. Cateterismul cardiac vine cu o factură de 15.000 USD, deci crezi că vei datora 7.500 USD.
În schimb, PPO-ul dvs. se va uita la acea factură de 15.000 de dolari și va decide că o taxă mai rezonabilă pentru această îngrijire este de 6.000 de dolari. PPO va plăti pentru jumătate din ceea ce consideră taxa rezonabilă, care este de 3.000 de dolari.
Furnizorului din afara rețelei nu îi pasă de ceea ce crede că planul dvs. de sănătate este o taxă rezonabilă. Credită plata PPO de 3.000 USD pentru factura de 15.000 USD și vă trimite o factură pentru sold, motiv pentru care se numește facturare sold. Acum datorați 12.000 USD, mai degrabă decât 7.500 USD pe care credeați că îi veți datora.
Facturarea soldului are loc de obicei în două situații:
- Veți primi asistență de urgență la o unitate din afara rețelei sau de la un furnizor din afara rețelei. Cu Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA), asigurătorii sunt obligați să numere îngrijirile de urgență ca fiind în rețea, indiferent dacă sunt primite la o instalație din rețea sau nu. Aceasta înseamnă că nu pot solicita o coplată sau o coasigurare care este mai mult decât este necesar pentru serviciile din rețea. Cu toate acestea, nu este nevoie ca asigurătorii să acopere „factura de sold” a furnizorului în afara rețelei. Medicul sau camera de urgență din afara rețelei vă poate trimite în continuare o factură pentru restul de taxe, cu excepția cazului în care un stat are a implementat propriile protecții de facturare a soldului.
- Veți primi îngrijiri elective neemergente la o unitate din rețea, dar de la un furnizor din afara rețelei. Aceasta poate fi denumită facturarea soldului „surpriză”. În acest caz, puteți solicita îngrijire la o unitate medicală din rețea, dar, fără să știți, să primiți tratament de la un furnizor auxiliar (un radiolog sau un anestezist, de exemplu) care nu este contractat cu compania dvs. de asigurări.
Dacă programați un tratament viitor, este important să discutați în prealabil cu unitatea medicală pentru a vă asigura că toți membrii echipei de tratament vor fi în rețeaua dvs. de asigurări. Dacă nu este cazul sau dacă spitalul nu poate garanta acest lucru, veți dori să discutați problema cu compania dvs. de asigurări pentru a vedea dacă se poate ajunge la o soluție.
Statele iau măsuri din ce în ce mai mari pentru a proteja consumatorii de facturile de echilibru surpriză, dar statele nu pot reglementa planurile de sănătate autoasigurate, care asigură majoritatea lucrătorilor acoperiți la întreprinderile foarte mari. Există discuții în curs la nivel federal pentru a aborda facturarea soldului surpriză, iar o soluție federală ar putea fi concepută pentru a se aplica și planurilor autoasigurate, deoarece acestea sunt reglementate la nivel federal în temeiul Legii privind securitatea veniturilor pentru pensionarea angajaților (ERISA). (...)
În timp ce există un acord larg răspândit în rândul parlamentarilor că pacienții nu ar trebui să fie blocați în mijlocul situațiilor de facturare a soldului surpriză, există un dezacord considerabil în ceea ce privește soluția.
Capacul maxim al buzunarului dvs. va fi mai mare sau inexistent
Valoarea maximă din buzunar a poliței de asigurări de sănătate este concepută pentru a vă proteja de costuri medicale nelimitate. Acesta plasează un plafon sau maxim pe suma totală pe care va trebui să o plătiți în fiecare an în deductibile, copagări și coasigurări.
De exemplu, dacă valoarea maximă a planului dvs. de sănătate este de 6.500 USD, după ce ați plătit în total 6.500 USD în deductibile, copagări și coasigurări în acel an, puteți opri plata acelor taxe de partajare a costurilor. Planul dvs. de sănătate preia 100% din fila pentru costurile de îngrijire a sănătății acoperite pentru restul anului.
Cu toate acestea, multe planuri de sănătate nu cred că vă îngrijește să ieșiți din rețea spre maximul din buzunar. Deoarece maximul din buzunar poate fi singurul lucru care se află între dvs. și ruina financiară absolută dacă dezvoltați o stare de sănătate costisitoare, alegerea de a beneficia de îngrijire din rețea vă va crește riscul financiar.
Unele planuri de sănătate au un al doilea maxim (mai mare) din buzunar, care se aplică îngrijirilor din afara rețelei, dar alte planuri nu acoperă deloc costurile din afara rețelei, ceea ce înseamnă că taxele dvs. ar putea fi nelimitate dacă ieșiți în afara rețelei planului dvs.
Guvernul federal solicită planurilor de sănătate să numere serviciile oferite în afara rețelei în cadrul rețelei pentru maximul din buzunar din rețea. Dar acest lucru nu împiedică factura de echilibru surpriză și totuși trebuie să plătiți-l, cu excepția cazului în care statul dvs. are o altă soluție.
Probleme privind calitatea îngrijirii
Mulți oameni care caută îngrijire în afara rețelei fac acest lucru deoarece consideră că pot obține o calitate mai bună a îngrijirii decât furnizorii din rețeaua planului lor de sănătate. Deși acest lucru poate fi sau nu adevărat, rețineți că puteți pierde unele protecții de calitate atunci când ieșiți din rețea și va trebui să suportați mai mult din sarcina coordonării îngrijirii.
Veți pierde verificarea planului de sănătate al furnizorilor
Înainte de a permite furnizorilor de servicii medicale să participe la rețeaua sa de furnizori, planul dvs. de sănătate îi verifică. Acest lucru poate fi la fel de simplu ca verificarea faptului că licențele furnizorului sunt în stare bună sau că facilitățile sunt acreditate de organizații recunoscute de acreditare a asistenței medicale, cum ar fi JCAHCO.
Cu toate acestea, procesul de acreditare poate fi mult mai complex și mai detaliat decât acesta, oferind un serviciu care ți-ar fi dificil de duplicat. În plus, multe planuri de sănătate au programe în desfășurare care monitorizează calitatea îngrijirii acordate membrilor lor de către furnizorii lor din rețea. Furnizorii care nu respectă standardele de calitate riscă să fie renunțați la rețea.
Când ieșiți din rețea, pierdeți rețeaua de siguranță a programelor de screening și monitorizare a calității planului dvs. de sănătate.
Este posibil să aveți probleme cu coordonarea îngrijirii dumneavoastră
În special în planurile de sănătate care nu vor plăti nimic pentru îngrijirea din afara rețelei, este posibil să aveți probleme cu coordonarea îngrijirii acordate de un furnizor din afara rețelei cu îngrijirea acordată de furnizorii dvs. din rețea.
În cele din urmă,este responsabilitatea tapentru a vă asigura că medicii din rețea știu ce face medicul dvs. din afara rețelei și invers. Veți fi atât pacientul, cât și canalul de informații dintre furnizorii dvs. obișnuiți din rețea și furnizorul dvs. din afara rețelei.
Nu va trebui să pășiți o singură dată pentru a umple acest gol de comunicare. Va trebui să o faceți de fiecare dată când aveți o programare, să faceți un test, să vă schimbați starea de sănătate sau să vă schimbați planul de tratament.
Nici nu faceți doar o reducere a decalajului de comunicare dintre medicii dvs.; o veți face și între furnizorul dvs. din afara rețelei și planul dvs. de sănătate. De exemplu, dacă cardiologul dvs. din afara rețelei dorește să comande un test sau un tratament care necesită o preautorizare de la compania dvs. de asigurări, veți fi cel responsabil pentru a vă asigura că obțineți preautorizarea respectivă (presupunând că planul dvs. prevede unele acoperiri pentru îngrijirea din afara rețelei). Dacă nu obțineți preautorizarea, planul dvs. de sănătate poate refuza plata.
Veți pierde advocacy-ul planului dvs. de sănătate cu furnizorii
Dacă aveți vreodată o problemă sau o dispută cu un furnizor din rețea, compania dvs. de asigurări de sănătate poate fi un avocat puternic în numele dvs. Deoarece planul dvs. de sănătate reprezintă mii de clienți pentru acel furnizor, furnizorul va acorda atenție dacă planul de sănătate își aruncă greutatea sa în spatele argumentului dvs. Dacă planul de sănătate nu consideră că furnizorul se comportă corespunzător, ar putea chiar să-i renunțe la rețeaua sa. Deși lucrurile progresează rar până acum, este plăcut să știi că ai pe cineva cu influență de partea ta.
Pe de altă parte, unui furnizor din afara rețelei nu i-ar păsa mai puțin ce crede compania dvs. de asigurări de sănătate. În plus, indiferent cât de flagrant a fost incidentul care a stârnit disputa dvs., compania dvs. de asigurări de sănătate nu își va pierde timpul pledând pentru dvs. cu un furnizor din afara rețelei pe care nu îl poate influența.
Gestionarea riscurilor
Dacă decideți să utilizați îngrijirea în afara rețelei, veți avea un rol important în a vă asigura că primiți îngrijire de calitate de la furnizorul dvs. din afara rețelei.
- Cercetează cea mai bună îngrijire. Când este posibil, căutați acreditările și antecedentele medicului sau furnizorului dvs. Acest lucru poate presupune căutarea licenței lor, certificarea consiliului, școala medicală, rezidențele și orice acțiuni disciplinare.
- Solicitați fișele medicale. Asigurați-vă că furnizorii dvs. din afara rețelei au înregistrările medicale de la furnizorii dvs. din rețea și că furnizorii dvs. din rețea au înregistrările de la furnizorii dvs. din afara rețelei.
- Ia-ți propriile notițe când ai grijă. Luând propriile notițe, puteți oferi furnizorilor dvs. o actualizare verbală rapidă cu privire la modificările planurilor altui furnizor pentru îngrijirea dumneavoastră. Ar trebui să poți explicaDe ceun furnizor a făcut modificările pe care le-au făcut în planul dvs. de îngrijire, nu doar care au fost modificările.
- Negociați-vă rata. Planificați negocierea unei rate reduse cu furnizorul dvs. din afara rețelei, astfel încât să nu plătiți „tariful rack”. Deoarece veți plăti pentru o porțiune mai mare de îngrijire atunci când este în afara rețelei, trebuie să știți care va fi costulinainte deprimești îngrijirea. Dacă planul dvs. de sănătate contribuie la plata pentru îngrijirea din afara rețelei, întrebați care este tariful rezonabil și obișnuit pentru îngrijirea de care aveți nevoie.
.jpg)
-test.jpg)
.jpg)
