Gruparea legată de diagnostic și modul în care funcționează

Un DRG, sau un grup legat de diagnostic, este modul în care Medicare și unele companii de asigurări de sănătate clasifică costurile de spitalizare și determină cât să plătiți pentru șederea dvs. în spital.

Mai degrabă decât să plătească spitalul pentru fiecare serviciu specific pe care îl oferă, Medicare sau asigurătorii privați plătesc o sumă prestabilită pe baza grupului dvs. legat de diagnostic.

Aceasta cuprinde mai multe valori concepute pentru a clasifica resursele necesare pentru a vă îngriji pe baza diagnosticului, a prognosticului și a altor factori.

Începând cu anii 1980, sistemul DRG a inclus o componentă care plătește integral pentru pacienții care nu sunt Medicare, plus sistemul MS-DRG pentru pacienții Medicare. Sistemul MS-DRG este mai utilizat pe scară largă și este în centrul acestui articol. (MS înseamnă Medicare Severity.)

Conform abordării DRG a Medicare, Medicare plătește spitalului o sumă prestabilită în cadrul sistemului de plăți prospective pentru pacienți internați (IPPS), cu suma exactă pe baza DRG sau diagnostic a pacientului.

Când sunteți externat din spital, Medicare va atribui un DRG pe baza diagnosticului principal care a cauzat spitalizarea, plus până la 24 de diagnostice secundare.

DRG poate fi, de asemenea, afectat de procedurile specifice care au fost necesare pentru a vă trata (deoarece doi pacienți cu aceeași afecțiune ar putea avea nevoie de tipuri foarte diferite de îngrijire). Vârsta și sexul dvs. pot fi luate în considerare și pentru DRG.

Dacă spitalul cheltuiește mai puțin decât plata DRG pentru tratamentul dvs., acesta va avea un profit. Dacă cheltuiește mai mult decât plata DRG pentru tine, pierde bani.

Un sistem diferit, denumit Sistemul de plăți prospective pentru spitalul de îngrijire pe termen lung (LTCH-PPS) este utilizat pentru spitalele de îngrijire acută pe termen lung, bazat pe diferite DRG-uri în cadrul sistemului Medicare Severity Long-Term Care Diagnose-related Group, sau MS- LTC-DRG-uri.

fundal

Înainte ca sistemul DRG să fie introdus în anii 1980, spitalul trimitea o factură către Medicare sau compania dvs. de asigurări, care includea taxe pentru fiecare bandă de ajutor, radiografie, tampon cu alcool, pat și aspirină, plus o taxă de cameră pentru fiecare zi. ai fost internat în spital.

Acest lucru a încurajat spitalele să vă țină cât mai mult timp și să efectueze cât mai multe proceduri posibil. În acest fel, au câștigat mai mulți bani din taxele de cameră și au facturat mai multe band-aid, raze X și tampoane cu alcool.

Pe măsură ce costurile asistenței medicale au crescut, guvernul a căutat o modalitate de a controla costurile, încurajând în același timp spitalele să ofere îngrijiri mai eficient. Rezultatul a fost DRG. Începând cu anii 1980, DRG-urile au schimbat modul în care Medicare plătește spitalele.

În loc să plătiți pentru fiecare zi în care vă aflați în spital și pentru fiecare Band-Aid pe care îl utilizați, Medicare plătește o singură sumă pentru spitalizare în funcție de DRG, care se bazează pe vârsta, sexul, diagnosticul și procedurile medicale implicate în grija ta.

Provocările Medicare

Ideea este că fiecare DRG cuprinde pacienții care au diagnostice similare clinic și ale căror îngrijiri necesită o cantitate similară de resurse pentru a trata.

Sistemul DRG este destinat să standardizeze rambursarea spitalului, luând în considerare unde se află un spital, ce tip de pacienți sunt tratați și alți factori regionali.

Implementarea sistemului DRG nu a fost lipsită de provocări. Metodologia de rambursare a afectat linia de jos a multor spitale private, determinându-i pe unii să își canalizeze resursele către servicii cu profit mai mare.

Pentru a contracara acest lucru, Actul de îngrijire accesibilă (ACA) a introdus reforme de plată Medicare, inclusiv plăți la pachet și organizații de îngrijire responsabilă (ACO). Cu toate acestea, DRG-urile rămân cadrul structural al sistemului de plăți al spitalului Medicare.

Calculul plăților DRG

Pentru a veni cu sume de plată DRG, Medicare calculează costul mediu al resurselor necesare pentru a trata persoanele dintr-un anumit DRG, inclusiv diagnosticul primar, diagnosticele secundare și comorbiditățile, procedurile medicale necesare, vârsta și sexul.

Această rată de bază este apoi ajustată pe baza unei varietăți de factori, inclusiv indicele salarial pentru o anumită zonă. Un spital din New York City plătește salarii mai mari decât un spital din ruralul Kansas, de exemplu, și asta se reflectă în rata de plată pe care o primește fiecare spital pentru același DRG.

Pentru spitalele din Alaska și Hawaii, Medicare ajustează chiar și partea non-forță de muncă din suma de plată de bază DRG din cauza costului mai ridicat al vieții. Se fac ajustări la plata de bază DRG pentru spitalele care tratează o mulțime de pacienți neasigurați și pentru spitalele didactice.

Costurile inițiale ale DRG sunt recalculate anual și eliberate către spitale, asigurători și alți furnizori de sănătate prin intermediul Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS).

Impactul DRG-urilor asupra asistenței medicale

Sistemul de plată DRG încurajează spitalele să fie mai eficiente și le elimină stimulentele pentru a vă supra-trata.

Cu toate acestea, este o sabie cu două tăișuri. Spitalele sunt acum dornice să vă externeze cât mai curând posibil și sunt uneori acuzate că au externat oameni înainte de a fi suficient de sănătoși pentru a merge acasă în siguranță.

Medicare are reguli care sancționează un spital în anumite circumstanțe, dacă un pacient este readmis în termen de 30 de zile. Aceasta este menită să descurajeze evacuarea timpurie, o practică adesea utilizată pentru a crește rata de rotație a ocupării paturilor.

În plus, în unele DRG, spitalul trebuie să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau cu furnizorul de îngrijire a sănătății la domiciliu, dacă acesta externează un pacient într-o unitate de reabilitare internată sau cu asistență medicală la domiciliu.

Deoarece aceste servicii înseamnă că puteți fi externat mai devreme, spitalul dorește să le folosească, astfel încât este mai probabil să obțină profit din plata DRG.

Cu toate acestea, Medicare cere ca spitalul să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau cu furnizorul de servicii medicale la domiciliu pentru a compensa costurile suplimentare asociate cu aceste servicii.

Plata IPPS pe baza Medicare DRG dvs. acoperă, de asemenea, serviciile ambulatorii pe care spitalul (sau o entitate deținută de spital) vi le-a furnizat în cele trei zile care au precedat spitalizarea.

Serviciile de ambulatoriu sunt în mod normal acoperite de partea Medicare B, dar aceasta este o excepție de la această regulă, deoarece plățile IPPS provin din partea A Medicare.