Înainte de Legea privind îngrijirea accesibilă, bazinele cu risc ridicat operau în majoritatea statelor, oferind acoperire persoanelor care nu au putut obține asigurări de sănătate din cauza istoricului lor medical. În conformitate cu ACA, asigurătorii individuali de pe piață nu mai au voie să utilizeze subscrierea medicală, astfel încât oamenii nu pot fi respinși din cauza condițiilor lor preexistente. Ca rezultat, necesitatea unor bazine cu risc ridicat mult mai puțin presante decât a fost odată, deși există mai multe state în care bazele cu risc ridicat oferă în continuare o acoperire suplimentară importantă pentru unii beneficiari de Medicare.
fertnig / Getty ImagesCondiții preexistente: O privire înapoi
Majoritatea americanilor își asigură asigurările de sănătate prin angajatorul lor sau printr-un program guvernamental precum Medicaid, Medicare și CHIP.
Dar începând din 2019, aproximativ 12 milioane de persoane și-au achiziționat propria asigurare de sănătate pe piața individuală de asigurări, inclusiv planuri achiziționate în bursele de asigurări de sănătate, precum și planuri pe care oamenii le-au cumpărat direct de la companiile de asigurări. Piața individuală oferă planuri pentru persoanele care trebuie să își cumpere propria acoperire din mai multe motive. Unii sunt angajați pe cont propriu, unii s-au retras înainte de eligibilitatea Medicare, unii sunt angajați de o mică afacere care nu oferă asigurări de sănătate sponsorizate de angajator.
Înainte de Legea privind îngrijirea accesibilă, persoanele care și-au cumpărat propria asigurare de sănătate nu primeau aceleași dispoziții cu privire la problemele garantate de persoanele care și-au obținut acoperirea de la un angajator sau de la un program administrat de guvern. Regulile HIPAA, puse în aplicare în anii 1980, asigurau că o persoană putea trece de la un plan sponsorizat de angajator la altul, indiferent de istoricul medical, însă aceste reguli nu se extindeau pe piața individuală. Atunci când oamenii au achiziționat singuri acoperire, asigurătorii din toate statele, cu excepția celor cinci state, ar putea utiliza subscrierea medicală pentru a stabili dacă solicitantul era eligibil pentru acoperire - și dacă da, la ce preț.
Deci, dacă un solicitant era sănătos, obținerea unei acoperiri individuale a pieței era un proces direct. Dar pentru solicitanții cu condiții preexistente semnificative, a fost mult mai complicat. Unele afecțiuni, cum ar fi SM, cancerele invazive, hemofilia, boala Crohn și chiar obezitatea semnificativă ar avea ca rezultat invariabil respingerea cererii de către fiecare asigurător individual de pe piață. Astfel, persoanele cu afecțiuni preexistente s-au trezit adesea legate de un loc de muncă care a oferit asigurări de sănătate și nu a putut lua o cale antreprenorială sau chiar a lucra pentru un mic angajator care nu a oferit asigurări de sănătate.
Piscine cu risc ridicat
Statele au creat fonduri cu risc ridicat, mai ales în anii 1980 și 90, ca soluție la această problemă. Erau departe de a fi perfecți, dar cu siguranță mai buni decât nimic. Până în momentul în care ACA a fost dezbătut, 35 de state au creat programe speciale pentru rezidenți cărora li s-a refuzat acoperirea (sau li s-a oferit un plan la un preț mai ridicat sau cu anexe specifice excluderii condiției preexistente) de către asigurătorii privați din cauza problemelor legate de sănătate. Aceste grupuri de risc ridicat au fost create pentru a se asigura că persoanele fizice se vor putea înscrie într-un plan de sănătate indiferent de starea lor de sănătate.
Dar specificul a variat considerabil de la un stat la altul în ceea ce privește prețurile și disponibilitatea planului.
Planurile de sănătate cu risc ridicat erau foarte scumpe pentru un stat să funcționeze. Din această cauză, fondurile cu risc ridicat percepeau, în general, prime care erau cu mult peste costul mediu al unei polițe comparabile vândute pe piața individuală privată (în general 125% până la 200% din costul unui plan privat). De asemenea, statul va trebui să acopere o parte semnificativă a costurilor prin intermediul veniturilor statului și al evaluărilor companiilor de asigurări de sănătate care ofereau planuri private în stat.
De obicei, bazinele cu risc ridicat ofereau două până la opt planuri de sănătate printr-un contract între stat și una sau mai multe companii private de asigurări de sănătate. Deci, cărțile de identitate ale membrilor și rețelele de planuri ar fi putut include numele unei bine-cunoscute companii de asigurări private, chiar dacă planul era condus de stat și avea reguli care nu erau aceleași cu piața asigurărilor private.
În plus față de prima lunară, fondurile cu risc ridicat au fost, de asemenea, concepute pentru a include cheltuieli din buzunar, cum ar fi deductibile anuale, coplăți și coasigurări. În unele state, deductibilele și cheltuielile din buzunar în cadrul fondului de risc ridicat au fost deosebit de mari.
Grupuri cu risc ridicat și ACA
ACA a eliminat în mare măsură necesitatea unor grupuri cu risc ridicat, cerând asigurătorilor de sănătate de pe piață să accepte toți solicitanții (în timpul înscrierii deschise sau într-o perioadă specială de înscriere), indiferent de istoricul medical.
ACA a fost adoptat în 2010, dar prevederile care impun asigurătorilor să înceteze utilizarea subscrierii medicale nu au intrat în vigoare decât în 2014. Așadar, pentru o perioadă interioară, ACA și-a creat propriile grupuri de risc, cunoscute sub numele de Planul de asigurare a condițiilor preexistent ( PCIP), care a permis persoanelor cu condiții preexistente să obțină acoperire înainte de 2014. Acoperirea PCIP s-a încheiat la începutul anului 2014, odată ce acoperirea individuală cu emisiune garantată a fost disponibilă prin planuri de sănătate private în fiecare stat.
Majoritatea bazinelor de stat cu risc ridicat care au funcționat înainte de Legea privind îngrijirea accesibilă au încetat operațiunile acum, deoarece rezidenții pot obține în schimb acoperire în cadrul planurilor private. Dar unele grupuri cu risc ridicat au rămas operaționale.
Un motiv important pentru aceasta? Planurile Medigap (planurile Medicare Supplement) nu sunt garantate în majoritatea statelor după închiderea ferestrei inițiale de înscriere de șase luni a unei persoane. Deci, dacă o persoană se înscrie la Medicare, dar nu la Medigap, și apoi dorește să obțină un plan Medigap câțiva ani mai târziu, asigurătorii din majoritatea statelor pot folosi subscrierea medicală pentru a determina eligibilitatea și prețurile.
În plus, legea federală nu impune asigurătorilor Medigap să ofereoriceun fel de acoperire garantată pentru beneficiarii Medicare care sunt sub 65 de ani și eligibili pentru Medicare din cauza unei dizabilități (aceasta reprezintă aproximativ 16% din cei peste 60 de milioane de persoane cu Medicare). Majoritatea statelor au implementat reguli care solicită asigurătorilor Medigap să ofere cel puțin unele planuri pe bază de emisiune garantată beneficiarilor Medicare care au sub 65 de ani. Dar mai multe state se bazează pe bazinele lor cu risc ridicat pre-ACA pentru a oferi acoperire supliment Medicare persoanelor care nu sunt în măsură să se califice pentru Planul Medigap pe piața privată, din cauza condițiilor preexistente. Acestea includ Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, Dakota de Nord, Carolina de Sud, Washington și Wyoming. În fiecare dintre aceste state, cel puțin un asigurător privat Medigap permite, de asemenea, beneficiarilor cu dizabilități Medicare să se înscrie în planurile Medigap, dar rezerva de stat cu risc ridicat oferă o opțiune suplimentară. Primele lunare pentru acoperirea bazei cu risc ridicat pentru a completa acoperirea Medicare variază considerabil între cele opt state.
