Cum funcționează maximul din buzunar

Asigurarea de sănătate maximă din buzunar este cea mai mare sumă de bani pe care va trebui să o plătiți pentru costul asistenței medicale în fiecare an, presupunând că primiți îngrijire acoperită de planul dvs. de asigurare și că utilizați spitale și medici din rețea.

După ce ați plătit suficient deductibile, coplăți și coasigurări pentru a atinge maximul din buzunar, compania dvs. de asigurări de sănătate plătește pentru tot restul din rețea, asistență medicală necesară din punct de vedere medical pentru restul acelui an (rețineți că Original Medicare nu are un maxim din buzunar, deci informațiile din acest articol nu se aplică Medicare Original).

Cum este maxim din buzunarDe obiceiLucrări

Să vedem un exemplu: aveți o deductibilă de 1.000 USD, o coasigurare de 20% și o limită din buzunar de 5.000 USD pe an.

Îți rupi glezna. Ai fost dus la operație în acea noapte. Site-ul dvs. chirurgical se infectează. Sunteți spitalizat o săptămână, aveți două operații și primiți antibiotice IV acasă prin îngrijirea sănătății la domiciliu timp de încă trei săptămâni.

Iată cum s-ar acumula facturile dvs.fărăun maxim din buzunar versuscuun maxim din buzunar de 5.000 USD:

• Factura dvs. de urgență este de 4.000 USD.
• Fără o limită din buzunar, plătiți deductibilă de 1.000 $ și 600 $ în coasigurare.
• Cu o limită din buzunar, plătiți aceeași deductibilă de 1.000 $ și 600 $ în coasigurare.
• Factura la spital este de 40.000 de dolari.
• Fără o limită din buzunar, plătiți coasigurare de 8.000 $ (20%).
• Cu o limită din buzunar, plătiți doar 3.400 USD. Ați atins maximul din buzunar și încetați să plătiți (suma totală de 5.000 de dolari provine din deductibilă de 1000 de dolari, coasigurare de 600 dolari pentru vizita de urgență și coasigurare de 3.400 dolari pentru factura spitalului).
• Factura de îngrijire a sănătății la domiciliu este de 3.000 USD.
• Fără o limită din buzunar, plătiți coasigurare de 600 USD.
• Cu o limită din buzunar, nu plătești nimic. Asigurătorul dvs. de sănătate plătește întregul cost al asistenței medicale la domiciliu, deoarece ați atins deja maximul din buzunar.
• Costul total al gleznei sparte este de 47.000 USD.
• Fără o limită din buzunar, plătiți 10.200 USD; asigurătorul dvs. plătește 36.800 USD.
• Cu limita din buzunar, plătiți 5.000 USD; asigurătorul dvs. plătește 42.000 USD.
• Aveți nevoie de mai multe servicii de îngrijire a sănătății în cursul anului.
• Fără o limită din buzunar, ați plăti coasigurarea de 20%.
• Cu limita din buzunar, nu plătiți nimic, deoarece ați îndeplinit deja maximul din buzunar pentru anul respectiv.

Acest exemplu face evident cât de important este un maxim din buzunar. Fără aceasta, ați continua să plătiți un procent din costurile medicale pentru totdeauna. Dar, din moment ce practic toate planurile de sănătate au capace din buzunar, persoanele cu nevoi medicale extinse ajung să primească 100% acoperire din planurile lor de sănătate la un moment dat în cursul anului și nu trebuie să o ia de la capăt din nou costuri de buzunar până în anul următor.

Regulile din afara buzunarului au variat considerabil înainte de 2014

În exemplul de mai sus, limita dvs. din buzunar de 5.000 USD a economisit o mulțime de bani, dar a costat compania dvs. de asigurări de sănătate la fel de mult pe cât v-a economisit. Înainte ca Actul de îngrijire accesibilă să implementeze plafoane federale pentru costurile din buzunar, unii asigurători de sănătate foloseau strategii diferite pentru a-și menține costurile (și primele) cât mai mici posibil. Aceste ajustări au modificat mai mult costul asistenței medicale asupra dvs.: plătiți mai mult și plătesc mai puțin. Asiguratorii au folosit trei tehnici de bază pentru a face acest lucru,dintre care niciunul nu mai este permis, datorită ACA:

1. Neincluzând deductibilul în maximul din buzunar. Prima tehnică ți-a făcut mai greu să atingi limita, neprezentând toate cheltuielile necesare din punct de vedere medical pentru maximul din buzunar. Să presupunem că regulile planului dvs. de sănătate nu au creditat deductibilă pentru maximul din buzunar. Dacă ați avea o deductibilă de 1.000 USD și un maxim de 5.000 USD din buzunar, ar trebui să plătiți 6000 USD înainte ca asigurătorul dvs. să înceapă să preia 100% din costuri. Un studiu realizat în 2013 de HealthPocket a arătat că 38% din planurile de sănătate achiziționate privat nu creditau deductibilă valoarea maximă din buzunar.
2. Continuarea necesității copagării după ce a fost atins maximul din buzunar. În a doua tehnică, asigurătorul nu a plătit 100% din costurile de îngrijire a sănătății după ce ați atins limita de buzunar.

• De exemplu, este posibil ca un plan de sănătate să fi solicitat să continuați să plătiți un copay de fiecare dată când consultați medicul, deși ați atins deja maximul din buzunar. În acest caz, atingerea maximului v-ar fi protejat împotriva plății de coasigurare pentru restul anului, dar nu de plata copagurilor.Aflați diferența dintre copagări și coasigurare.
• Unele planuri de sănătate au exclus coasigurarea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă din maximul din buzunar. În acest caz, ar trebui să continuați să plătiți partea din costurile rețetei, chiar și după ce ați atins limita de buzunar. Dacă ați avea o coasigurare de 30% pentru medicamente și ați fi consumat un medicament biologic la prețuri ridicate, care costă 30.000 de dolari pe an, ați plăti 9.000 de dolari pentru acel medicament, chiar dacă ați avut un maxim din buzunar de 5.000 de dolari. [Rețineți că Medicare partea D nu are un maxim din buzunar și acest lucru este adevărat, indiferent dacă planul este achiziționat singur sau integrat cu un plan Medicare Advantage. Deci, deși planurile Medicare Advantage sunt necesare pentru a limita costurile din buzunar la cel mult 6.700 dolari (crescând la 7.550 dolari în 2021), asta nu include costul medicamentelor; ACA nu a schimbat acest lucru.]

1. Multiple maxime din buzunar în cadrul aceleiași politici. Cea de-a treia tehnică a creat maxime separate din buzunar pentru diferite părți ale acoperirii dumneavoastră de asigurări de sănătate. Cel mai frecvent exemplu a avut un maxim din buzunar pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă și un maxim separat din buzunar pentru orice altceva.

• După ce ați atins limita din buzunar pentrudroguri, asigurătorul a acoperit 100% din costul rețetelor dvs., dar ați continuat să vă plătiți partea din costurile fără medicamente. După ce ai atins maximul din buzunarpentru toate celelalte acoperiri, asigurătorul a acoperit 100% din costurile dvs. de îngrijire a sănătății fără medicamente, dar ați continuat să vă plătiți partea din costurile medicamentelor, cu excepția cazului în care ați fi atins și maximul din buzunar pentru medicamente.
• Compania de asigurări de sănătate nu v-a acoperit 100% din asistența medicală până nu ați ajunsambiilimite din buzunar. Dacă fiecare limită era de 5.000 USD, ați plătit 10.000 USD înainte ca planul de sănătate să înceapă să plătească 100%.

Așa cum s-a menționat mai sus, încă nu există o limită a costurilor din buzunar în cadrul Medicare Original sau partea Medicare D. Majoritatea planurilor Medicare Advantage au acoperire integrată în partea D, dar costurile medicamentelor înscriși nu sunt luate în considerare în afara buzunarului planului. Acest lucru este diferit de modul în care limitele din buzunar funcționează pentru planurile care nu sunt Medicare: Deoarece medicamentele eliberate pe bază de rețetă sunt un beneficiu esențial pentru sănătate, costurile din buzunar pentru acestea sunt calculate pentru maximul din buzunar al planului. privind politicile non-Medicare.

The Affordable Care Act și maximum din buzunar

Nu numai că aceste tehnici de reducere a riscurilor au fost confuze pentru consumatori, dar au lăsat oamenii să simtă că au fost tratați nedrept. La urma urmei, dacă ați avut un maxim din buzunar de 5.000 $, atunci de ce ar fi trebuit să plătiți 9.000 $ din buzunar pentru un medicament pe bază de rețetă care era acoperit de planul dvs. de sănătate? Parlamentarii au răspuns acestei frustrări a consumatorilor prin reglementarea limitelor de asigurare de sănătate.

Legea privind îngrijirea accesibilă face ca maximele din buzunar să fie mai puțin complicate. Stabilește o limită pentru cât de mult poate fi maximul din buzunar în fiecare an (limita este indexată în fiecare an în Notificarea anuală a parametrilor de beneficii și plăți, publicată de HHS). Este necesar ca deductibilele, copagările și coasigurarea să fie creditate până la limita din buzunar. Această cerință elimină tehnica numărul unu a asigurătorilor de sănătate.

ACA cere ca planurile de sănătate să plătească 100% din costurile pentru beneficiile esențiale acoperite de sănătate de la furnizorii din rețea pentru restul anului, odată ce limita din buzunar a fost atinsă (rețineți că, deși nu este sponsorizat de angajatorgrup mareplanurile nu sunt necesare în mod special pentru a acoperi beneficiile esențiale pentru sănătate, ci sunt obligate să limiteze costurile din buzunar pentru orice beneficii esențiale pentru sănătate pe care le acoperă, iar majoritatea planurilor de grup mari optează pentru acoperirea tuturor sau a majorității beneficiilor esențiale pentru sănătate). Această cerință elimină tehnica numărul doi.

Și ACA necesită, de asemenea, planuri pentru a avea un maxim din buzunar care se aplică tuturor beneficiilor esențiale pentru sănătate, deci nu sunt permise maxime separate din buzunar pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă - eliminând tehnica numărul trei (așa cum am menționat mai sus, acest lucru nu se aplică la acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă conform planurilor Medicare Advantage).

În 2020, planurile de sănătate nebunicate nu pot avea maximum din buzunar peste 8.150 USD pentru o singură persoană sau 16.300 USD pentru o familie (iar limitele individuale din buzunar trebuie să fie încorporate în planurile de sănătate familiale, deci unui singur membru al familiei nu i se poate cere să plătească mai mult de 8.150 USD). Așa cum se întâmplă întotdeauna, planurile de sănătate pot avea limite din buzunar mult sub aceste sume (și multe le fac), dar nu peste ele.

Pentru 2021, limitele maxime admise din buzunar sunt 8.550 USD pentru o persoană și 17.100 USD pentru o familie.

ACA a creat, de asemenea, o subvenție de asigurări de sănătate care scade maximul din buzunar pentru persoanele eligibile cu mijloace modeste. Acest beneficiu, numit o reducere a partajării costurilor, nu mai este finanțat de guvernul federal, dar este încă disponibil pentru toți cei înscriși eligibili care achiziționează planuri de sănătate individuale / familiale în cadrul schimbului.

Subvenția și majoritatea protecției consumatorilor ACA au început la 1 ianuarie 2014. Cu toate acestea, unele planuri de sănătate pentru grupuri mari nu au trebuit să respecte pe deplin regulile din buzunar până în anii planului începând cu sau după 1 ianuarie 2015 ( dacă au administrat acoperire medicală și prescripție medicală separat, li s-a permis să aibă limite separate de buzunar în 2014). Iar planurile bunicilor nu trebuie să respecte toate regulile ACA, așa că pot continua să folosească vechile lor reguli cu privire la maximele din buzunar. În statele care încă le permit să existe, planurile bunicii pot, de asemenea, să continuați să utilizați maximele din buzunar pre-ACA.

Cum mă protejez?

Nu vă lăsați liniștiți, deoarece protecția consumatorilor există. Există încă câteva costuri pe care le veți plăti după achitarea maximului din buzunar. Acestea includ:

• Lucrurile pe care planul dvs. de sănătate le decide nu sunt necesare din punct de vedere medical.
• Servicii pentru care nu ați obținut în mod corespunzător o autorizație prealabilă, chiar dacă sunt considerate necesare din punct de vedere medical și altfel ar fi fost acoperite.
• Partea facturată prin sold și partajarea costurilor pentru asistența medicală din afara rețelei (chiar dacă planul dvs. de sănătate acoperă îngrijirea din afara rețelei, regulile din buzunar nu se aplică; asigurătorul poate impune o capac din buzunar pentru serviciile obținute în afara rețelei sau care pot alege să nu aibă deloc capac din buzunar pentru aceste servicii).
• Lucruri care nu sunt acoperite de planul dvs. de sănătate, cum ar fi chirurgia estetică.
• Partajarea costurilor pentru lucruri care nu sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate. Aceste beneficii neesențiale sunt avantaje suplimentare pe care planul dvs. de sănătate nu trebuie să le ofere, ci alege.
• Primele dvs. de asigurări de sănătate.

Fiecare plan de sănătate oferă un rezumat al beneficiilor și acoperirii sau o descriere a planului sumar care detaliază care este limita din buzunar, precum și ceea ce face și nu este creditat pentru aceasta. Rețineți acest lucru atunci când comparați planurile în timpul înscrierii deschise sau când cumpărați asigurări de sănătate. De asemenea, vă puteți apela la planul de sănătate și întrebați.

Nu există nimic lipsit de etică în ceea ce privește asigurătorii de sănătate care încearcă să-și limiteze riscul, atâta timp cât acționează în condițiile legii și oferă o explicație clară a condițiilor unei polițe. Povara este petupentru a vă asigura că înțelegeți pe deplin regulile planului dvs. de sănătate. Trebuie să înțelegeți cât de mult ați putea fi pentru fiecare an, astfel încât să puteți bugeta în mod corespunzător și să faceți planuri de urgență pentru un scenariu în cel mai rău caz.