Ce este subscrierea medicală?

Asigurarea medicală se referă la procesul prin care un asigurător de viață sau de sănătate folosește istoricul medical al solicitantului pentru a decide dacă le poate oferi o poliță și dacă politica va include excluderi de condiții preexistente și / sau o primă mai mare decât rata standard.

Atunci când asigurătorilor li se permite să ia în considerare condițiile preexistente, subscrierea medicală este procesul pe care îl utilizează pentru a găsi condiții preexistente și pentru a le lua în considerare eligibilitatea, prețurile și acoperirea.

Diferite reglementări de stat și federale au fost implementate de-a lungul anilor pentru a limita subscrierea medicală pentru asigurarea medicală majoră de sănătate, deși asigurarea de viață și asigurarea de invaliditate pe care oamenii o achiziționează singure (spre deosebire de obținerea de la angajatorul lor) sunt încă de obicei subscrise medical, cu excepția cazului în care este pentru o cantitate foarte mică de acoperire.

Când ne uităm la asigurările de sănătate, este important să înțelegem că există reguli diferite pentru diferite tipuri de acoperire, inclusiv planuri individuale de piață (tipul pe care oamenii îl cumpără singuri), planuri de grupuri mici sponsorizate de angajator, planuri de grupuri mari sponsorizate de angajator, și planuri administrate de guvern, precum Medicaid și Medicare.

Și subscrierea medicală se poate aplica unui întreg grup - atunci când angajatorii solicită acoperirea angajaților lor - sau unei persoane individuale.

Acoperire medicală majoră

Asigurarea medicală pentru noii înscriși nu mai este utilizată pentru acoperirea medicală majoră pe piața individuală sau a grupurilor mici, datorită Actului de îngrijire accesibilă (ACA).

Acoperire individuală a pieței

Persoanele fizice pot achiziționa planuri numai în timpul înscrierii deschise sau în timpul unei perioade speciale de înscriere, dar asigurătorul nu poate lua în considerare istoricul medical al solicitantului (rețineți că consumul de tutun ar putea fi văzut ca o excepție: asigurătorii din majoritatea statelor pot încasa în continuare persoanele mai mult pentru acoperire folosesc tutun).

Aceasta este o schimbare semnificativă adusă de ACA. Înainte de 2014, asigurătorii din majoritatea statelor puteau lua în considerare istoricul medical al unui solicitant pentru a stabili dacă erau eligibili pentru acoperire. Dacă da, asigurătorul ar putea include excluderi de condiții preexistente sau tarife crescute pe baza istoricului medical.

Acoperirea grupurilor mici

Grupurile mici (până la 50 de angajați în majoritatea statelor și până la 100 de angajați în California, Colorado, New York și Vermont) pot achiziționa acoperire în orice moment al anului, deși angajații se pot alătura planului angajatorului lor doar în timpul înscrierii deschise sau o perioadă specială de înscriere. Asigurătorul nu poate lua în considerare istoricul medical general al grupului la stabilirea primelor sau la stabilirea eligibilității pentru acoperire și nici istoricul medical al unui angajat nu poate fi luat în considerare atunci când se înscrie.

Înainte de reformele ACA, asigurătorilor din 38 de state și DC li se permitea să bazeze primele unui grup mic pe starea generală de sănătate a grupului. Angajaților individuali nu li se puteau percepe prime diferite în funcție de starea de sănătate sau li se refuza eligibilitatea pentru acoperire. Dar angajații care nu aveau o acoperire credibilă continuă (adică fără un interval de 63 de zile sau mai mult) ar putea avea perioade de excludere a condițiilor preexistente.

ACA a eliminat perioadele de excludere a condițiilor preexistente și practica de a baza primele totale ale unui grup mic pe istoricul sănătății membrilor grupului.

Acoperirea grupului mare

Regulile pentru grupurile mari sunt diferite, chiar și acum, când ACA a fost implementat. Majoritatea grupurilor foarte mari - și a multor grupuri mijlocii - optează să se autoasigure mai degrabă decât să cumpere acoperire de la un asigurător.Dar atunci când cumpără acoperire de la o companie de asigurări, primele pentru un grup mare se pot baza pe istoricul de daune general al grupului, ceea ce înseamnă că unui grup mai puțin sănătos li se pot percepe prime totale mai mari decât un grup mai sănătos. Dar angajații individuali din cadrul grupului sunt acoperite pe bază de emisie garantată și nu li se percep tarife diferite în funcție de istoricul medical individual.

Utilizări curente de subscriere medicală

Deși subscrierea medicală este un lucru din trecut pentru noii înscriși pe piața individuală și pentru noile planuri de grupuri mici, există încă mai multe tipuri de acoperire care încă utilizează subscrierea medicală. Acestea includ planuri care sunt considerate „beneficii exceptate” în cadrul ACA (adică nu sunt reglementate de ACA, deoarece nu sunt considerate asigurări medicale majore), precum și unele planuri care sunt vândute Medicare beneficiarii. Și, după cum sa menționat mai devreme, polițele individuale de asigurare de viață și polițele de asigurare pentru invaliditate utilizează de obicei subscrierea medicală.

Beneficii exceptate

Beneficiile exceptate includ asigurări de sănătate pe termen scurt și produse de asigurare suplimentare, cum ar fi planuri stomatologice / vizuale, suplimente pentru accidente, planuri de boală critică și planuri de despăgubire fixe.

Majoritatea beneficiilor exceptate sunt concepute pentru a suplimenta acoperirea medicală majoră, mai degrabă decât pentru a o înlocui. Unii oameni aleg să se bazeze pe planurile de despăgubire fixe ca singură acoperire, dar acest lucru nu este în general înțelept, deoarece aceste planuri pot lăsa înscriși cu expunere substanțială din buzunar în cazul unei boli grave sau vătămări corporale. , precum și planurile de boală critică și suplimentele pentru accidente, oferă beneficii în numerar dacă și când înscrisul are o cerere acoperită, iar beneficiile pot fi utilizate pentru a plăti costurile din buzunar în baza politicii medicale majore a persoanei sau pentru a compensa alte cheltuieli .

Planurile pe termen scurt sunt de obicei utilizate ca acoperire autonomă, dar numai pentru o perioadă limitată de timp. Administrația Trump a extins regulile pentru planurile pe termen scurt, astfel încât acestea să poată avea termene inițiale de până la 364 de zile și durata totală, inclusiv reînnoiri, de până la 36 de luni. Dar aproximativ jumătate din state au reguli mai restrictive care se aplică în schimb a regulilor federale.

Planurile pe termen scurt, spre deosebire de planurile medicale majore obișnuite, nu sunt reglementate de ACA. Deci, nu trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate, pot limita limitele de acoperire anuale și pe toată durata vieții și pot utiliza subscrierea medicală pentru a determina eligibilitatea pentru acoperire.

Procesul de solicitare este de obicei destul de scurt și simplu, dar majoritatea planurilor pe termen scurt includ, de asemenea, excluderi generale pentru orice condiții preexistente (cu „condiție preexistentă” definită de plan în ceea ce privește cât de mult se va uita asigurătorul la istoricul medical al unei persoane - un înrolat care a fost operat acum un deceniu s-ar putea să nu aibă o excludere în noul plan pe termen scurt, dar cel care a suferit o intervenție chirurgicală cu un an înainte de a obține planul pe termen scurt ar avea probabil o excludere).

Medicare

Cele mai multe acoperiri Medicare nu includ subscrierea medicală, dar există câteva excepții importante. Planurile Medigap din majoritatea statelor sunt subscrise din punct de vedere medical dacă aplicați după încheierea perioadei de înscriere inițiale. Există perioade speciale de înscriere speciale care permit oamenilor să se înscrie în planurile Medigap după fereastra de înscriere inițială, dar sunt destul de neobișnuite.

În majoritatea cazurilor, dacă un înscris Medigap decide să treacă la un alt plan Medigap, va trebui să treacă prin subscriere medicală. Asigurătorul va stabili dacă solicitantul este eligibil să se înscrie pe baza istoricului medical și la ce preț.

Unii beneficiari de Medicare care au o stare de sănătate destul de slabă constată că pur și simplu nu pot trece la un alt plan Medigap din cauza procesului de subscriere medicală.

Planurile Medicare Advantage nu utilizează subscrierea medicală, dar există o excepție: persoanele care suferă de boală renală în stadiul final (ESRD; insuficiență renală), în general, nu se pot înscrie la un plan Medicare Advantage, cu excepția cazului în care este un plan pentru nevoi speciale conceput pentru persoanele cu ESRD. Dar acest lucru se va schimba în 2021, ca urmare a Legii vindecării secolului 21. Începând cu 2021, persoanele cu ESRD vor avea același acces la Medicare Advantage ca orice alt beneficiar Medicare.

Asigurări de viață și asigurări de invaliditate

Asigurarea de viață este aproape întotdeauna subscrisă din punct de vedere medical, cu excepția cazului în care obțineți o asigurare de bază de grup prin intermediul angajatorului. Există câteva politici de emisie garantate disponibile, dar acestea tind să aibă sume foarte mici de beneficii.

În cea mai mare parte, dacă solicitați singuri o poliță de asigurare de viață sau o asigurare de invaliditate, așteptați o subscriere medicală semnificativă.

Un asigurător de viață vă va trage dosarele medicale, dar ar putea să trimită și o asistentă la domiciliu sau la birou pentru a efectua un examen medical de bază, inclusiv o probă de sânge și / sau urină. Și asigurătorii de viață tind să fie deosebit de sârguincioși cu procesul de subscriere atunci când solicitantul solicită o sumă substanțială de prestație. Așadar, așteptați-vă ca subscrierea medicală să fie mai amănunțită dacă solicitați o politică de un milion de dolari decât ar fi dacă ați aplica o politică de o sută de mii de dolari.

Aceleași concepte de bază se aplică și asigurării de invaliditate: dacă cumpărați singuri o poliță de invaliditate (spre deosebire de înscrierea în acoperirea oferită de angajatorul dvs.), vă puteți aștepta să fiți supus unei subscrieri destul de extinse.

Subscriere post-revendicări

Asigurătorii își pot asigura subscrierea medicală atunci când solicitați acoperirea sau după ce aveți o cerere de despăgubire, cu excepția cazului în care vă aflați într-un stat care interzice subscrierea post-creanțe.

Înainte de 2014, asigurătorii individuali de pe piață utilizau în mod obișnuit ambele. Unii asigurători ar fi foarte minuțioși cu procesul inițial de subscriere, obținând dosarele medicale ale solicitantului și examinându-le înainte de a emite polița.

Dar alți asigurători ar folosi sistemul de onoare atunci când persoana a depus cererea, acceptând informațiile pe care solicitantul le-a furnizat în cerere, fără a fi nevoie de dosare medicale pentru a le susține. Cu toate acestea, aceste planuri au avut tendința de a avea subscrieri post-creanțe mult mai stricte. Asta însemna că, dacă persoana a avut creanțe medicale semnificative în primii câțiva ani de la obținerea planului, asigurătorul ar trage apoi dosarele medicale dinaintea persoanei înscrise în plan și le-ar trece cu un pieptene cu dinți fini. Dacă ar găsi probleme medicale pe care le-ar putea lega de reclamația actuală, ar putea să o respingă sau chiar să anuleze politica.

Acest lucru nu se mai întâmplă pentru planurile medicale majore, deoarece ACA nu permite deloc subscrierea medicală. Dar pentru prestațiile exceptate, asigurarea de viață, asigurarea de invaliditate, acoperirea grupurilor mari și planurile Medigap, este încă utilizată subscrierea medicală (pentru planurile de grup mare, subscrierea este pentru planul în ansamblu; persoanele înscrise individuale nu sunt supuse subscrierii medicale).

În unele cazuri, cum ar fi acoperirea unui grup mare, prețurile sunt stabilite pe baza istoricului daunelor atunci când grupul se aplică, iar subscrierea ulterioară a daunelor nu este utilizată - deși ratele grupului dvs. în anii următori vor fi afectate de utilizarea actuală a serviciilor medicale de către grup , presupunând că planul dvs. este evaluat de experiență.

Dar asigurătorii care oferă beneficii excepționale pot opta pentru subscrierea inițială sau subscrierea post-creanțe sau o combinație a celor două, atâta timp cât respectă reglementările de stat. Majoritatea planurilor pe termen scurt tind să se bazeze pe subscrierea post-creanțe, deoarece procesul de aplicare este în general destul de simplu, cu acoperire eficientă încă din ziua următoare depunerii cererii. Deci, este important să ne amintim de subscrierea post-creanțe și să nu ne lăsăm liniștiți într-un fals sentiment de securitate: Doar pentru că asigurătorul v-a oferit un plan pe termen scurt nu înseamnă că nu trebuie să vă faceți griji cu privire la condițiile preexistente. (...)

În majoritatea cazurilor, planurile pe termen scurt au excluderi generale pentru orice afecțiune preexistentă și vă puteți aștepta ca acestea să vă verifice istoricul medical dacă ajungeți să depuneți o cerere în timp ce aveți politica.

Un cuvânt de la Verywell

Asigurarea medicală este un instrument pe care asigurătorii îl folosesc pentru a menține cererile - și primele - cât mai mici posibil, evitând să plătească pentru condiții preexistente.

Asigurarea medicală este mult mai puțin răspândită decât era, datorită Actului de îngrijire accesibilă și protecției sale pentru persoanele cu afecțiuni preexistente. Dar unele acoperiri, inclusiv asigurări de sănătate pe termen scurt, asigurări individuale de viață și de invaliditate și planuri Medigap achiziționate după perioada inițială de înscriere a înscrierii, sunt încă supuse subscrierii medicale.

Înainte de a vă înscrie, asigurați-vă că înțelegeți cum ar putea fi utilizată subscrierea medicală pentru a vă determina eligibilitatea și / sau primele. Și rețineți că, chiar dacă planul dvs. este emis cu un preț standard și fără excluderi specifice, asigurătorul ar putea totuși să poată utiliza subscrierea medicală după aceea, dacă și când aveți o creanță, pentru a stabili dacă vreun fel de pre- este implicată starea existentă.