cauciuc / Getty Images
Dacă vă confruntați cu o cerință de autorizare prealabilă, cunoscută și sub numele de cerință de preautorizare, trebuie să obțineți permisiunea planului dvs. de sănătate înainte de a primi serviciul de îngrijire a sănătății sau medicamentul care o solicită. Dacă nu primiți permisiunea de la planul dvs. de sănătate, asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti serviciul. Veți fi blocați să plătiți singuri factura.
Deși cabinetul medicului dumneavoastră va solicita autorizația prealabilă și va colabora cu asigurătorul pentru a obține aprobarea, este, de asemenea, în interesul dumneavoastră să înțelegeți cum funcționează acest proces și să pledați pentru propria îngrijire, dacă este necesar.
Iată câteva sfaturi pentru a obține aprobarea cererii de autorizare prealabilă.
Discutați cu persoana care ia decizii
Deși compania dvs. de asigurări de sănătate necesită preautorizarea, nu este neapărat compania dvs. de asigurări de sănătate care ia decizia dacă cererea dvs. de autorizare prealabilă este aprobată sau refuzată. Deși câteva planuri de sănătate fac încă autorizații prealabile în interior, mulți contractează aceste sarcini în beneficiul companiilor de management.
Planul dvs. de sănătate se poate contracta cu o companie de gestionare a beneficiilor de imagistică radiologică pentru a procesa solicitările sale de autorizare prealabilă pentru lucruri precum imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografia computerizată (CT).
Aceștia pot contracta cu o companie de gestionare a beneficiilor pentru sănătatea comportamentală pentru a procesa cereri de autorizare prealabilă pentru beneficii pentru sănătatea mentală și comportamentală. Planul dvs. se poate contracta cu o companie de administrare a beneficiilor farmaciei pentru a procesa cereri de autorizare prealabilă pentru anumite medicamente eliberate pe bază de rețetă sau medicamente de specialitate.
Dacă trebuie să vorbiți cu un om într-un efort de a obține aprobarea cererii dvs. de autorizare prealabilă, cel mai probabil să vă ajute este examinatorul clinic al companiei de gestionare a beneficiilor. Persoana respectivă ia decizia de a aproba cererea dvs. de autorizare prealabilă, nu cineva de la compania dvs. de asigurări de sănătate.
Dacă nu sunteți sigur ce companie de gestionare a beneficiilor vă gestionează solicitarea de autorizare prealabilă, planul dvs. de sănătate vă va îndrepta în direcția corectă, dar nu contați pe personalul planului dvs. de sănătate pentru a putea lua decizia cu privire la aprobarea sau respingerea cerere. Salvează-ți respirația până când vorbești cu persoana care ia de fapt decizia.
Citiți mai întâi Ghidurile clinice
În unele cazuri, puteți vedea liniile directoare clinice pe care își bazează deciziile recenzorii. Este ca și cum ai vedea răspunsurile la un test înainte de a lua testul, doar că nu este o înșelăciune.
Nu știți dacă ghidurile care vă interesează sunt sau nu online? Întrebați planul de sănătate sau compania de gestionare a beneficiilor cu care aveți de-a face pentru preautorizare. Dacă regulile sale sunt online, este de obicei fericit să le împărtășim.
Cu cât dvs. și medicul dumneavoastră știți mai multe despre liniile directoare folosite pentru aprobarea sau respingerea unei cereri de autorizare prealabilă, cu atât este mai probabil să trimiteți o cerere ușor de aprobat de către examinator.
Este mult mai probabil să obțineți o aprobare rapidă dacă oferiți examinatorului exact informațiile de care au nevoie pentru a vă asigura că îndepliniți instrucțiunile pentru serviciul pe care îl solicitați.
Când medicul dumneavoastră vă depune cererea de autorizare prealabilă sau face apel la o autorizație prealabilă respinsă, aceștia ar trebui:
- Includeți informații clinice care să arate recenzorului că ați respectat liniile directoare pentru testul, serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați. Nu presupuneți că recenzorul știe ceva despre sănătatea dvs., în afară de ceea ce trimiteți.
- Dacă nu ați respectat liniile directoare, trimiteți informații care să explice de ce nu.
Să presupunem că liniile directoare spun că trebuie să încercați să eșuați medicamentul A înainte de a fi aprobat pentru medicamentul B. Nu ați încercat medicamentul A, deoarece încercați în mod activ să rămâneți gravidă, iar medicamentul A nu este sigur pentru un făt în curs de dezvoltare. Precizați clar acest lucru în solicitarea dvs. de autorizare prealabilă.
Trimiteți informații detaliate și exacte
Atunci când trimiteți o solicitare de autorizare prealabilă, asigurați-vă că informațiile pe care le trimiteți sunt complet exacte și detaliate. Cererile de autorizare prealabilă pot fi refuzate sau întârziate din cauza unor greșeli aparent banale.
O simplă greșeală ar putea fi solicitarea depusă pentru un pacient numit John Appleseed atunci când cardul de asigurări de sănătate al membrului planului de sănătate enumeră numele membrului ca Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Un computer poate fi prima „persoană” care procesează solicitarea dvs. Dacă computerul nu poate găsi un membru al planului de sănătate care să corespundă informațiilor pe care le trimiteți, ați putea fi scufundat înainte de a începe chiar.
La fel, poate fi un computer care compară codurile de diagnostic ICD-10 cu procedura Codurile CPT pe care medicul dumneavoastră le trimite în cererea de autorizare prealabilă, căutând perechi pe care le poate aproba automat folosind un algoritm software.
Dacă aceste coduri sunt inexacte, o cerere care ar fi putut fi aprobată rapid de computer va fi trimisă în schimb la o coadă lungă pentru ca un recenzent uman să o analizeze. Veți aștepta încă câteva zile înainte de a vă putea primi serviciile de sănătate mintală, medicamentul eliberat pe bază de rețetă sau scanarea RMN.
Dacă întâmpinați probleme la obținerea autorizației prealabile sau ați primit o cerere de autorizare prealabilă refuzată, solicitați să vedeți exact ce informații au fost trimise odată cu solicitarea.
Uneori, când personalul de la biroul unui medic depune o cerere de autorizare prealabilă, medicul nu și-a terminat încă notele clinice despre vizita dumneavoastră.
Dacă personalul biroului trimite copii ale ultimelor câteva note de vizită la birou împreună cu cererea de autorizare prealabilă, este posibil ca notele trimise să nu conțină toate detaliile pertinente despre problema medicală pe care o abordați în cererea de autorizare prealabilă.
Cu informații clinice care nu se potrivesc cu solicitarea dvs., este puțin probabil să aveți aprobată solicitarea dvs. de autorizare prealabilă.
Cerere respinsă? Încearcă din nou
Dacă cererea dvs. de autorizare prealabilă a fost respinsă, aveți dreptul să știți de ce. Puteți întreba cabinetul medicului dumneavoastră, dar s-ar putea să obțineți informații mai detaliate solicitând companiei de administrare medicală care a respins solicitarea.
Dacă nu înțelegeți jargonul pe care îl folosesc, spuneți-i și cereți-i să explice, în engleză simplă, de ce cererea nu a fost aprobată. Frecvent, motivul respingerii este ceva pe care îl puteți remedia.
De exemplu, poate ceea ce solicitați poate fi aprobat numai după ce ați încercat și ați eșuat mai întâi o terapie mai puțin costisitoare. Incearca-l; dacă nu funcționează, trimiteți o nouă solicitare care să ateste că ați încercat terapia XYZ și că nu a ajutat starea dumneavoastră.
Sau dacă există un motiv pentru care nu poți face acest lucru (poate că tratamentul pe care ar trebui să-l încerci mai întâi este contraindicat pentru tine din cauza unei alte afecțiuni sau circumstanțe), tu și medicul dumneavoastră puteți furniza documentație care să explice de ce nu puteți respecta în protocolul asigurătorului.
Deși aveți dreptul de a contesta o respingere a cererii de autorizare prealabilă, poate fi mai ușor să trimiteți o cerere complet nouă pentru același lucru exact. Acest lucru este valabil mai ales dacă puteți „remedia” problema care a cauzat respingerea primei dvs. cereri.
Asigurați-vă că asigurătorul dvs. respectă regulile
De asemenea, este important să vă asigurați că asigurătorul dvs. respectă reglementările federale și de stat aplicabile cu privire la autorizarea prealabilă.
De exemplu, un asigurător nu poate solicita autorizație prealabilă pentru a determina necesitatea medicală pentru tratamente de sănătate mintală sau abuz de substanțe dacă nu are un protocol similar pentru tratamente medicale / chirurgicale.
Majoritatea planurilor nu pot necesita autorizație prealabilă înainte ca un membru să vadă un OB-GYN sau înainte ca serviciile de urgență să fie primite. Și multe state își impun propriile cerințe pentru planurile de sănătate reglementate de stat (adică neasigurate de sine) în ceea ce privește perioada de timp în care trebuie să finalizeze verificările prealabile ale autorizației și să răspundă la contestații.
Cabinetul medicului dvs. este probabil bine versat în regulile aplicabile, dar cu cât înțelegeți mai mult despre modul în care funcționează, cu atât puteți susține mai bine nevoile dvs. de îngrijire a sănătății.
.jpg)
.jpg)
