Când asigurătorii resping cererile serviciului de urgență pentru îngrijiri non-urgente

Dacă tocmai ați tăiat degetul într-un ferăstrău de masă, este destul de clar că camera de urgență ar trebui să fie următoarea dvs. oprire. Dar nu toate situațiile de urgență sunt chiar atât de clare.

Camerele de urgență sunt cele mai scumpe locuri pentru a primi tratament medical, așa că pentru situații care nu sunt de urgență, asigurătorii doresc ca membrii lor să folosească alte locuri cu costuri mai mici, inclusiv centre de îngrijire urgentă sau cabinetul unui furnizor de asistență primară. Atunci când pacienții folosesc facilități care nu sunt de urgență, este mai puțin costisitor pentru asigurător și acest lucru se traduce prin costuri generale mai mici pentru asistență medicală - și prime de asigurare mai mici - pentru toată lumea. Dar, în cazul unei situații care amenință viața sau membrele, o cameră de urgență va fi probabil singurul loc echipat corespunzător pentru a face față anumitor situații.

Iar enigma este că majoritatea oamenilor nu sunt instruiți în medicina de urgență, așa că, dacă aveți dubii cu privire la gravitatea unei situații medicale, greșirea din partea precauției (adică, a merge la camera de urgență) pare, în general, cea mai prudentă soluție.

Anthem creează controverse cu noile reguli ER

În cea mai mare parte, asigurătorii plătesc acele călătorii la camera de urgență. Dar Anthem a provocat controverse cu noi reguli în șase state (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire și Kentucky) care schimbă costul vizitelor de urgență la pacient dacă o revizuire a cererii determină că situația nu a fost o urgență dupa toate acestea.

O pacientă profilată de Vox a mers la camera de urgență din Kentucky cu dureri abdominale debilitante și febră. Mama ei, fostă asistentă medicală, a sfătuit-o să meargă la camera de urgență, deoarece simptomele ei erau asociate cu apendicita, care este considerată o urgență medicală. Dar s-a dovedit că avea chisturi ovariene în schimb, lucru care a fost identificat doar după ce au fost acordate îngrijiri medicale în urgență.

Anthem i-a trimis apoi o factură de peste 12.000 de dolari, spunând că cererea ei a fost respinsă pentru că a folosit camera de urgență pentru îngrijiri non-urgente. Pacienta a făcut apel, observând că nu are de unde să știe că durerea ei nu este o urgență până când medicii de urgență nu au diagnosticat-o. În cele din urmă, după al doilea apel (și după ce pacientul a discutat povestea ei cu Vox), Anthem a plătit factura.

Facturile de urgență cauzează adesea dureri de cap

Noile reguli ale imnului au generat o mulțime de titluri, dar facturile medicale surprinzătoare declanșate de o călătorie la ER nu sunt noi.

Unele state au reguli similare pentru înscrișii în Medicaid, cu copagări mai mari pentru utilizarea în regim de urgență în caz de urgență (deși, în conformitate cu regulile Medicaid, copagările sunt în continuare nominale în comparație cu costul îngrijirii acordate în ER).

Și persoanele care, din greșeală, se găsesc la o ER care se află în afara rețelei planului lor de asigurare, pot ajunge la facturi medicale substanțiale, în ciuda faptului că ACA necesită planuri de sănătate nebunicate pentru a acoperi îngrijirile de urgență din afara rețelei ca și cum ar fi- rețea.

Aceste cereri au fost mult timp supuse controlului, asigurătorii verificând din nou pentru a se asigura că îngrijirea a fost de fapt o urgență înainte de a plăti facturile de urgență din afara rețelei. Și chiar dacă asigurătorul plătește cererea ca și cum ar fi în rețea, ER din afara rețelei nu este obligat să accepte plata asigurătorului ca plată integrală, deoarece ER nu are contract cu asigurătorul și poate echilibra facturați pacientul pentru partea din factură rămasă după ce asigurătorul plătește. Dacă ar fi o facilitate din rețea, ER ar trebui să anuleze o parte din factură, în condițiile contractului cu asigurătorul. Dar nu există o astfel de cerință pentru facilitățile din afara rețelei, cu excepția cazului în care un stat a intervenit cu propriile reguli.

Natura îngrijirii de urgență face dificilă trecerea pacienților prin cercuri de asigurare care altfel ar fi destul de simple. În situații care nu sunt de urgență, oamenii își sună în mod obișnuit compania de asigurări pentru a întreba despre autorizarea prealabilă sau consultați un medic de asistență primară sau o linie de asistență medicală pentru a vedea ce îngrijire este recomandată. Dar într-o situație de urgență - sau ceea ce pare a fi o situație de urgență, din perspectiva pacientului - aceste lucruri pot fi trecute cu vederea.

Și, în cea mai mare parte, așa ar trebui să fie. Dacă soțul / soția dvs. are un accident vascular cerebral, nu ar trebui să vă faceți griji cu privire la apelarea companiei de asigurări - ar trebui să sunați la 911 sau să ajungeți la urgență cât mai repede posibil.

Însă, atunci când consumatorii aud povești despre asigurătorii care refuză facturile de urgență, deoarece asigurătorul a considerat ulterior situația ca fiind o situație neurgentă, este de înțeles îngrijorător. Pacienta din articolul Vox a menționat că, după experiența pe care a avut-o cu factura ei de urgență și imunitatea revendică imnul, în viitor va „merge la asistență medicală primară și va trebui să o forțeze [pe ea] într-o ambulanță pentru a merge la camera de urgență ".

Înțelegeți politica dvs. înainte de a fi o situație de urgență

Cu cât știți mai multe despre modul în care funcționează planul dvs. de asigurări de sănătate, cu atât veți fi mai bine pregătiți pentru situațiile în care veți avea nevoie să vă utilizați acoperirea. Deci, primul pas este să citiți și să înțelegeți cu atenție politica dvs. Oamenii tind să-l lipească într-un sertar și să uite de el până când trebuie să-l folosească, dar nu există timp pentru asta într-o situație de urgență. Deci, într-un moment în care nu vă confruntați cu o nevoie iminentă de îngrijire a sănătății, stați cu politica dvs. și asigurați-vă că înțelegeți:

• Costurile deductibile și din buzunar din planul dvs. și orice copagament care se aplică vizitelor de urgență (rețineți că unele politici vor renunța la copagă dacă ajungeți să fiți internat la spital prin urgență, iar taxele vor fi schimbate aplicați deductibilului dvs. - acestea sunt genul de lucruri pe care doriți să le înțelegeți din timp, așa că apelați compania de asigurări și puneți întrebări dacă nu sunteți sigur cum funcționează planul dvs.).
• Dacă planul dvs. acoperă îngrijirea în afara rețelei și, dacă da, dacă există o limită a costurilor pentru îngrijirea în afara rețelei. În plus, dacă există mai multe ER în zona dvs., veți dori să determinați care sunt în rețeaua planului dvs. și care nu, deoarece nu este genul de lucru despre care doriți să vă faceți griji într-o situație de urgență.
• Dacă planul dvs. are o regulă care ar duce la o respingere a cererii pentru utilizarea în regim de urgență a ER. Dacă da, familiarizați-vă cu definiția asigurătorului dvs. de urgență versus non-urgență. Dacă liniile directoare nu par clare, sunați asigurătorul pentru a discuta acest lucru cu ei, astfel încât să puteți înțelege ce se așteaptă de la dvs. în ceea ce privește tipul de facilitate pe care ar trebui să o utilizați în diferite situații (Anthem a subliniat liniile directoare într-o scrisoare pe care a trimis-o) membrilor în 2017, când noile lor reguli au intrat în vigoare în mai multe state).
• Care sunt cerințele asigurătorului dvs. în ceea ce privește autorizarea prealabilă pentru procedurile medicale ulterioare care decurg dintr-o vizită la urgență.

Ce ar trebui să faceți dacă primiți o factură ER neașteptată?

Dacă primiți o factură mai mare decât se aștepta după o vizită la ER, contactați asigurătorul și asigurați-vă că înțelegeți totul despre factură. Este o factură de sold de la un ER din afara rețelei? Sau este o respingere a cererii de despăgubire pentru că asigurătorul dvs. a considerat că situația dvs. nu este de urgență? Primul tinde să fie mult mai frecvent, dar este, din păcate, și o situație în care pacientul are mai puține căi de recurs.

Dacă ați primit o factură de sold de la un ER din afara rețelei (de exemplu, asigurătorul dvs. a plătit o parte din cerere, dar ER vă facturează restul și nu anulează niciunul din taxe, deoarece acestea nu aveți un contract cu asigurătorul dvs.), există câteva lucruri pe care doriți să le faceți:

• Consultați departamentul de asigurări al statului dvs. pentru a vedea dacă există legi sau reglementări privind protecția consumatorilor în statul dvs. care se adresează facturării soldului în situații de urgență. Nu există nicio reglementare federală care să împiedice facturarea soldului de la furnizorii din afara rețelei, dar unele state au abordat problema.
• Dacă statul dvs. nu poate face nimic, contactați direct ER din afara rețelei și vedeți dacă vor negocia cu dvs. Este posibil să fie dispuși să accepte o sumă mai mică ca plată integrală.

Dacă ați primit o notificare că cererea dvs. a fost respinsă, deoarece asigurătorul dvs. a stabilit că situația dvs. nu este o urgență (și credeți că a fost, într-adevăr, o situație de urgență sau cel puțin una în care o persoană prudentă ar considera-o o urgență), aveți mai multă libertate în ceea ce privește procesul de contestație:

• Dacă planul dvs. nu este bunic, ACA vă garantează dreptul la un proces de apel intern și, dacă asigurătorul vă respinge în continuare cererea, aveți acces și la o revizuire externă de către o terță parte independentă.
• Puteți începe prin inițierea procesului de contestație internă la asigurătorul dvs. și, de asemenea, prin contactarea departamentului de asigurări al statului dvs. pentru a vedea dacă au îndrumări pentru dvs.
• Țineți evidența a ceea ce se întâmplă în timpul procesului de contestație, inclusiv numele persoanelor cu care vorbiți și orice comunicări pe care le primiți de la asigurător. Veți dori, de asemenea, să țineți spitalul la curent, deoarece este posibil să fie nevoie să trimită informații suplimentare companiei de asigurări pentru a demonstra că situația dvs. justifica o călătorie la urgență.
• Dacă contestațiile interne și externe nu reușesc, veți dori să abordați situația cu spitalul. Este posibil să fie dispuși să își reducă factura sau să creeze un plan de plată gestionabil.

Controversa în jurul facturilor de surpriză ER

Știrile noilor linii directoare de urgență ale Anthem în Georgia, Indiana, Missouri și Kentucky în 2017, apoi în Ohio și New Hampshire în 2018, au fost întâmpinate cu un strigăt de la pacienți și avocați ai consumatorilor. Colegiul American al Medicilor de Urgență a împins înapoi cu un videoclip creat pentru a evidenția defectele unui sistem care, în esență, încredințează pacienților să înțeleagă ce este și ce nu este o urgență, când unele situații pur și simplu nu pot fi evaluate fără efectuarea testelor.

Și o analiză a rețelei JAMA a indicat că, dacă politica Anthem ar fi adoptată de toți asigurătorii comerciali, cererile ar putea fi refuzate pentru una din șase vizite în camera de urgență.

Anthem a spus că abordarea lor se bazează pe un limbaj care era deja în contractele lor și că standardul „profanului prudent” a fost întotdeauna folosit, dar acum este pus în aplicare (adică, dacă un „profan prudent” l-ar considera o urgență, atunci este în mod clar, aceasta este o mișcare controversată. Pacienții, furnizorii de servicii medicale și susținătorii consumatorilor își fac griji că practica s-ar putea răspândi la mai mulți asigurători, lăsând pacienții cu nehotărâre (într-un moment foarte nepotrivit) cu privire la faptul dacă trebuie să solicite îngrijire în ER, rezultând rezultate potențial mai slabe pentru sănătate. Dar Anthem și, probabil, alți asigurători de urmat, se concentrează pe reducerea costurilor asistenței medicale - o sarcină pe care practic toată lumea este de acord că este necesară, dar puțini sunt de acord cu privire la modul de realizare.

Și, deși refuzurile de revendicare pentru utilizarea retroactivă a sistemului de urgență în caz de urgență generează confuzie și îngrijorare, problema facturilor medicale surpriză în urma unei vizite de urgență a fost o problemă continuă care precede cu mult noua politică a lui Anthem. Statele individuale au lucrat pentru a aborda problema în unele cazuri, dar rămâne o problemă în multe zone ale țării.

Deși soluțiile par evidente atunci când sunt luate în considerare din perspectiva unui pacient sau a unui avocat al consumatorului, este o provocare să fie incluse toate părțile interesate. Deocamdată, consumatorii trebuie să înțeleagă cât de mult pot despre modul în care funcționează acoperirea lor și care sunt drepturile lor de apel, dacă se găsesc cu o factură neașteptată după o vizită la ER.