Ce este starea de observare a spitalului?

Caiaimage / Robert Daly / Getty Images

Când un pacient este internat în spital, i se atribuie un statut. Starea de internare și starea de observare sunt cele mai frecvente două. Când sunteți internat la spital, nu este întotdeauna ușor să vă dați seama dacă sunteți internat sau internat în stare de observare a spitalului.

Diferența dintre starea de internare și starea de observare

Starea de internare este ceea ce ne gândim de obicei ca fiind cineva internat la spital. Starea de observare este un tip de stare ambulatorie. Cu toate acestea, cineva aflat în stare de observare a spitalului poate petrece câteva zile și nopți de fapt în interiorul spitalului, chiar dacă din punct de vedere tehnic este ambulatoriu. De fapt, s-ar putea să se afle în același tip de pat de spital, chiar lângă un internat.

Observația a fost o modalitate de a ține pe cineva în spital pentru o perioadă scurtă de timp, în timp ce medicii au încercat să decidă dacă sunt suficient de bolnavi pentru a avea nevoie de tratament internat. Acum, pacienții cu observație pot fi, uneori, ținuți în spital zile întregi, în stare de observație. Este ușor de văzut cum acest lucru poate fi confuz pentru pacienți, deoarece nu avem tendința să ne gândim la „ambulatoriu” ca la o noapte peste noapte în spital.

De ce contează internarea vs. observarea?

Dacă dormiți în aceeași secție de spital și primiți tratamentul medical de care aveți nevoie, de ce ar trebui să vă intereseze dacă sunteți în stare de internare sau în stare de observație? Ar trebui să-ți pese că diferența te-ar putea costa sute sau mii de dolari.

Pentru persoanele care beneficiază de Medicare, distincția dintre starea de internare și starea de observare este crucială în ceea ce privește costurile din buzunar pentru îngrijirea respectivă, dar și pentru acoperirea îngrijirii într-o unitate de asistență medicală calificată după șederea în spital. Acest lucru este descris mai detaliat mai jos.

Compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare nu vor plăti pentru șederea în spital ca pacient observator în același mod în care l-ar fi plătit ca pacient internat. În schimb, aceștia vor plăti pentru șederea dvs. în spital folosind partea de servicii ambulatorii din prestația dvs. de asigurări de sănătate.

Cota dvs. de costuri pentru servicii ambulatorii, cum ar fi starea de observare, ar putea fi mai mare decât cota dvs. de costuri pentru spitalizarea internată.

Deși sunt complexe și confuze, există reguli sau cel puțin linii directoare pe care medicul și spitalul le respectă atunci când decid dacă vă atribuie statutul de observare a spitalului sau statutul de internat.

Pentru a înțelege cum funcționează liniile directoare de observare și de ce spitalele atribuie pacienții statutul de observație, vedeți de ce veți plăti mai mult.

Exemplu

Domnul Smith vine la urgență cu dureri în piept. În imposibilitatea de a spune cu siguranță dacă domnul Smith are sau nu un atac de cord, cardiologul, dr. Jones, îl pune pe domnul Smith în spital în stare de observație.

Domnul Smith petrece noaptea într-o cameră de spital atașată la un monitor cardiac. Pe tot parcursul nopții, asistentele îl verifică în mod regulat. El primește oxigen și i se fac analize de sânge la fiecare câteva ore. Este posibil ca doctorul Jones să fi comandat teste mai ample pentru a determina starea inimii domnului Smith.

Seara următoare târziu, după două zile și o noapte în spital, Dr. Jones are suficiente informații pentru a stabili că domnul Smith nu a avut un atac de cord. Domnul Smith este trimis acasă.

Compania de asigurări de sănătate a domnului Smith plătește o parte din taxele de ședere în spital sub acoperirea serviciilor de ambulatoriu ale domnului Smith. (Dacă domnul Smith are Medicare, Medicare partea B va acoperi 80% din costul aprobat de Medicare al serviciilor primite de domnul Smith în timpul șederii sale de observare, presupunând că și-a plătit deja deductibilă partea B pentru anul respectiv.)

În acest caz, să spunem că polița de asigurări de sănătate a domnului Smith are o coasigurare de 25% pentru serviciile ambulatorii. Deci, domnul Smith plătește 25% din taxa pentru fiecare test de sânge și radiografie. De asemenea, el plătește 25% din taxa pentru oxigen, din taxa pentru monitorizarea inimii și din tarifele orare ale spitalului pentru serviciile de observare ambulatorie.

Dacă domnul Smith ar fi primit aceleași servicii exacte ca un internat, mai degrabă decât pe baza statutului de observație, în funcție de tipul de acoperire pe care îl are, ar fi putut datora o singură coplată de spitalizare, iar asigurarea sa de sănătate ar fi acoperit restul taxelor.

Dar este, de asemenea, obișnuit ca planurile de asigurări de sănătate să numere spitalizarea pentru deductibilul planului și apoi să înceapă evaluarea taxelor de coasigurare. În acest caz, suma totală datorată de domnul Smith s-ar fi putut termina aproximativ asemănătoare.

În cadrul Medicare Original, în 2021, domnul Smith ar plăti 1.484 USD pentru șederea în spital dacă ar fi considerat internat, plus costurile părții B pentru serviciile medicului pe care le-a primit în timpul petrecut în spital (adică o deductibilă anuală de 203 USD, plus 20% din suma aprobată de Medicare a serviciilor medicului).

Dar, dacă este considerat ambulator și șederea sa este clasificată ca o ședere de observație, va datora deductibilă de 203 USD partea B (presupunând că nu a îndeplinit-o deja la începutul anului) plus 20% din toate costurile aprobate de Medicare asociate cu Deci, costurile sale sub observație ar depinde de cât de multă îngrijire i-a fost acordată și de câte teste au fost efectuate (mulți înscriși Medicare au, de asemenea, o acoperire suplimentară, sub formă de acoperire Medigap, Medicaid sau beneficii de sănătate pentru pensionari de la un angajator anterior, care ridică o parte sau toate costurile din buzunar în baza Medicare).

Spitalizare vs. Observație și acoperire Medicare a îngrijirii unităților de asistență medicală calificate

Pacienții sunt uneori suficient de bine pentru a părăsi spitalul, dar încă nu suficient pentru a se întoarce acasă. Facilitățile de asistență medicală calificate pot fi utilizate pentru a umple acest gol. Un pacient care are un înlocuitor de genunchi, de exemplu, ar putea avea nevoie doar de câteva zile în spital, dar ar putea avea nevoie în continuare de un nivel redus de îngrijire la o unitate de asistență medicală calificată înainte de a se putea întoarce acasă.

Medicare originală plătește pentru îngrijirea într-o unitate de asistență medicală calificată numai dacă este precedată de cel puțin trei zile de internare în spital (planurile Medicare Advantage pot renunța la această cerință, iar CMS a renunțat și la aceasta "persoane care suferă luxații sau sunt altfel afectate de COVID-19.')

Dacă sunteți în spital, dar în stare de observație, mai degrabă decât în ​​stare de internare, aceasta nu contează pentru cele trei zile. În acest caz, după ce ați fost eliberat, nu veți putea primi acoperire Medicare pentru o ședere într-o unitate de asistență medicală calificată.

Acesta este unul dintre motivele pentru care este important ca pacienții și familiile acestora să înțeleagă dacă se folosește starea de spitalizare sau de observație. Această cerință de trei zile pentru internare poate fi confuză pentru pacienți, mai ales dacă aceștia nu înțeleg modul în care o ședere în spital poate fi încă clasificată ca îngrijire ambulatorie.

Avocații consumatorilor, parlamentarii și chiar șeful Centrelor pentru servicii Medicare și Medicaid au indicat că abordarea acestei probleme este o prioritate, așa că rămâne de văzut dacă regula celor trei zile va continua să se aplice în viitor (și Așa cum s-a menționat mai sus, s-a renunțat la persoanele afectate de COVID-19). Dar, deocamdată, este important ca pacienții, mai ales dacă au Medicare, să înțeleagă dacă șederea lor în spital este clasificată ca fiind internată sau observată.