Asigurarea de sănătate cu despăgubire fixă este un tip de poliță care plătește asiguratului o sumă stabilită de bani pe baza serviciului medical pe care persoana îl primește, indiferent de costul efectiv al îngrijirii. Planul poate plăti o sumă fixă pe baza unui anumit tip de serviciu furnizat sau poate plăti o sumă fixă pe baza unei perioade de timp în care se acordă îngrijire; unele planuri de despăgubire fixe utilizează ambele abordări, în funcție de circumstanțe.
FG Trade / Getty ImagesPlanurile de despăgubire fixe pot include rețele de furnizori - aceasta înseamnă că asiguratul plătește mai puțin dacă folosește un furnizor din rețea. Cu toate acestea, suma reală pe care o plătește planul de asigurare este aceeași, indiferent de furnizorul medical pe care îl folosește asiguratul.
Planurile de despăgubire fixe nu sunt la fel de obișnuite în Statele Unite pe cât erau. Aceste planuri au scăzut din favoarea creșterii costurilor de îngrijire a sănătății, iar asigurătorii s-au concentrat pe gestionarea costurilor cu acordurile de rețea pe care le-au creat cu furnizorii medicali.
Planurile fixe de despăgubire sunt acum comercializate în general pentru a servi drept acoperire suplimentară pentru persoanele care au o acoperire medicală cuprinzătoare majoră, dar cu costuri destul de ridicate.
Unele persoane aleg să se bazeze exclusiv pe acoperirea indemnizației fixe. Acest lucru economisește bani inițial, deoarece primele totale sunt mai mici. Cu toate acestea, poate duce la costuri foarte importante din partea buzunarului în cazul în care un pacient se confruntă cu o nevoie medicală gravă.
Termeni de utilizare
Prin definiție, planurile de despăgubire fixe nu acoperă cheltuielile din buzunar ale pacientului, deoarece suma pe care o va plăti asigurarea este predeterminată (pe baza condițiilor poliței) și se bazează pe factori precum numărul de zile în care persoana respectivă este internat în spital, numărul de vizite la medic pe care le au, numărul de intervenții chirurgicale pe care le au și multe altele. Factura totală nu este luată în considerare de un plan fix de despăgubire.
Prin urmare, planurile de despăgubire fixe nu sunt conforme cu Actul de îngrijire accesibilă (ACA), deoarece ACA impune ca toate planurile de sănătate conforme să limiteze costurile din buzunar pentru beneficiile esențiale pentru sănătate. În 2021, cel mai mare din buzunar limita pe care o poate avea un plan conform cu ACA este de 8.550 USD pentru o persoană și de 17.100 USD pentru o familie. Dar aceasta este doar o parte din motivul pentru care planurile de despăgubire fixe nu sunt conforme cu ACA.
Planurile de despăgubire fixe nu trebuie să acopere toate beneficiile esențiale pentru sănătate, folosesc subscrieri medicale și nu sunt garantate, și pot limita suma totală pe care o vor plăti în beneficii anuale sau pe viață - de fapt, limitând beneficiile totale este o parte integrantă a proiectării unui plan fix de despăgubire.
Regulamentul ACA
Este adevărat, în majoritatea cazurilor, că toate planurile noi vândute cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu trebuie să respecte ACA. Cu toate acestea, reglementările ACA nu se aplică planurilor care sunt considerate „beneficii exceptate”. Unele reglementări ACA nu se aplică nici planurilor bunicii sau bunicilor - dar aceste planuri nu mai pot fi vândute noilor clienți, în timp ce planurile de despăgubire fixe pot fi.
Beneficiile exceptate sunt planurile care sunt în mod specific scutite de reglementările ACA. În cea mai mare parte, acestea sunt planuri care nu sunt concepute pentru a servi drept acoperire autonomă. Acestea includ lucruri precum asigurarea dentară și vizuală (deși acoperirea dentară pediatrică este supusă reglementărilor ACA), planurile pentru boli critice, suplimentele pentru accidente, planurile de sănătate pe termen scurt și planurile de despăgubire fixe.
În 2014, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane a emis reglementări care interzic vânzarea de planuri de despăgubire fixe către persoanele care nu aveau altă acoperire care să ofere o acoperire esențială minimă. Departamentul a obligat, de asemenea, să se vândă planurile cu o etichetă de avertizare care îi informează pe solicitanți că planul nu trebuie considerat un substitut adecvat pentru asigurarea medicală medicală majoră. Dar un proces ulterior a dus la eliminarea interdicției de a vinde planuri de despăgubire fixe către persoane fără altă acoperire.
Deși planurile de despăgubire fixe trebuie să includă în continuare o divulgare care să menționeze că acoperirea nu este adecvată pentru a servi ca singura asigurare de sănătate a unei persoane, asigurătorilor nu li se interzice să vândă o acoperire de despăgubire fixă unei persoane care nu are altă asigurare de sănătate.
Cu toate acestea, consumatorii ar trebui să fie foarte atenți la această abordare. Costurile medicale efective pot fi excesive în comparație cu sumele pe care le va plăti un plan fix de despăgubire, lăsând pacientul responsabil pentru costuri uriașe din buzunar.
Acoperire esențială minimă
Deoarece planurile de despăgubire fixe sunt considerate beneficii excepționale, acestea nu sunt considerate acoperire esențială minimă. Pentru a fi clar, planurile nu trebuie să fie pe deplin conforme cu ACA pentru a asigura o acoperire esențială minimă - planurile bunicii și bunicele nu sunt pe deplin conforme ACA și totuși sunt considerate acoperire esențială minimă. , nu sunt niciodată considerate acoperire esențială minimă.
Din 2014 până la sfârșitul anului 2018, persoanele fără acoperire esențială minimă au fost supuse pedepsei mandatului individual al ACA, cu excepția cazului în care s-au calificat pentru o scutire. Persoanele care s-au bazat doar pe un plan fix de despăgubire (fără o altă poliță care a fost considerată o acoperire esențială minimă) ar fi putut constata că datorează IRS o penalitate.
Cu toate acestea, sancțiunea individuală a mandatului nu se mai aplică, deoarece a fost eliminată de Congres începând cu 2019. Persoanele care nu sunt asigurate în 2019 și ulterior - sau acoperite doar de o prestație excepțională care nu oferă o acoperire esențială minimă - nu mai sunt penalizate, cu excepția cazului în care se află într-un stat care are propriul său mandat individual.
Acoperirea facturilor dvs. medicale
Există o varietate de planuri de despăgubire fixe pe piață, iar beneficiile lor variază drastic în ceea ce privește cât acoperă. Cea mai mare preocupare cu planurile de despăgubire fixe este că acestea nu acoperă costurile din buzunar, iar suma pe care o plătesc se bazează pe programul de taxe, nu pe baza costului real al îngrijirii pe care pacientul o primește.
Este obișnuit să vezi planuri de despăgubire fixe care vor plăti între 1.000 și 5.000 de dolari pe zi pentru o spitalizare internată, câteva sute de dolari pentru îngrijirea în camera de urgență, până la câteva mii de dolari pentru intervenția chirurgicală și poate 100 de dolari pe vizită la medic în timp ce pacientul este internat. Acestea sună ca o sumă decentă până când îți dai seama cât de mari pot fi facturile de spital, indiferent cât de scurtă este vizita.
De exemplu, să presupunem că o persoană are un plan de indemnizație fixă de ultimă generație, cu o indemnizație de 5.000 USD pe zi pentru spitalizare și 10.000 USD pentru o intervenție chirurgicală. Dacă un picior grav rupt are ca rezultat o scurtă spitalizare și o intervenție chirurgicală și o factură medicală totală de 70.000 USD, suma pe care o va plăti planul de despăgubire fix nu este prea mare în comparație. O parte a problemei constă în faptul că oamenii sunt adesea conștienți de cât de mari sunt facturile medicale atunci când nu sunt acoperite de o asigurare care limitează costurile din buzunar ale pacientului.
Acoperire suplimentară
Bazându-se pe un plan de despăgubire fix pe cont propriu poate fi o rețetă pentru un dezastru financiar, datorită diferenței dintre suma plătită de spital și suma plătită de plan. Cu toate acestea, planurile de despăgubire fixe pot servi ca un supliment excelent la un plan medical major, care are costuri destul de ridicate.
Dacă aveți un plan medical major conform cu ACA, costurile dvs. din buzunar pentru îngrijirea în rețea pot fi de până la 8.550 USD în 2021 (iar costurile din buzunar pot fi mai mari pentru planurile bunicii și bunicilor). Acest lucru este cu siguranță mai bun decât să plătească 70.000 de dolari pentru un os rupt, dar este, de asemenea, o sumă pe care majoritatea americanilor nu o au la dispoziție pentru plata unei facturi de spital.
Un plan fix de despăgubire poate ajuta la acoperirea parțială sau totală a acestui cost din buzunar, în funcție de ceea ce a declanșat cererea medicală în primul rând.
Un pacient care petrece câteva zile în spital ar putea descoperi că planul lor de indemnizație fixă îi plătește suficient pentru a-și acoperi costul total din buzunar. Pe de altă parte, un pacient care ajunge în camera de urgență și poate petrece o noapte în spital ar putea obține suficient din planul de indemnizație fix pentru a acoperi o mică parte din costul din buzunar, în funcție de condițiile de acoperirea.
Un cuvânt de la Verywell
Cel mai important lucru de înțeles despre planurile de despăgubire fixe este că, deși pot fi destul de utile pentru compensarea costurilor din buzunar și pentru a ajuta la acoperirea diferitelor cheltuieli în timp ce sunteți bolnav, nu sunt planuri reale de asigurări de sănătate. Nu vă recomandăm să vă bazați pe un plan fix de despăgubire, deoarece singura dvs. sursă de acoperire, deoarece ați putea ajunge să datorați zeci sau chiar sute de mii de dolari pentru îngrijirea medicală dacă aveți o boală gravă sau vătămarea corporală și nu aveți asistență medicală majoră acoperire.
Ce este exact asigurarea medicală suplimentară?
