Ce înseamnă un furnizor în afara rețelei

Un furnizor din afara rețelei este unul care nu a contractat cu compania dvs. de asigurări pentru rambursare la un tarif negociat.

Unele planuri de sănătate, cum ar fi HMO-urile și EPO-urile, nu rambursează deloc furnizorii din afara rețelei (cu excepția situațiilor de urgență), ceea ce înseamnă că, în calitate de pacient, veți fi responsabil pentru suma totală percepută de medicul dumneavoastră dacă este nu în rețeaua asigurătorilor dvs. Alte planuri de sănătate oferă acoperire pentru furnizorii din afara rețelei, dar costurile dvs. din buzunar ar fi mai mari decât ar fi dacă ați vedea un furnizor din rețea.

În rețea versus furnizori în afara rețelei

Un furnizor din rețea este un medic sau spital care a semnat un contract cu compania dvs. de asigurări, acceptând să accepte tarifele reduse ale asigurătorului. De exemplu, medicul ar putea percepe 160 USD pentru o vizită la cabinet, dar au acceptat să accepte 120 USD ca plată integrală atunci când un pacient cu asigurare XYZ primește tratament (și s-ar putea să fi fost de acord să accepte 110 USD ca plată integrală când un pacient are asigurare ABC). Deci, dacă pacientul are o coplată de 30 USD, asigurătorul plătește 90 USD, iar medicul anulează restul de 40 USD, deoarece este peste rata negociată de rețea (aceasta este taxa inițială de 160 USD, redusă cu 40 USD pentru a o reduce până la rata negociată de rețea de 120 USD; acea sumă este apoi împărțită între pacient și asigurarea acestuia, pacientul plătind copaga de 30 USD, iar planul de asigurare plătește ceilalți 90 USD).

Un furnizor din afara rețelei, pe de altă parte, nu are niciun contract sau acord cu compania dvs. de asigurări (în majoritatea cazurilor, aceștia vor intra în rețea cu alte planuri de asigurare, chiar dacă sunt în afara -rețea cu asigurarea dvs.). Deci, dacă facturează 160 USD, se vor aștepta să adune 160 USD. Planul dvs. de asigurare ar putea plăti o parte din factură dacă planul include acoperire în afara rețelei. Dar veți fi la curent pentru orice nu este acoperit de asigurarea dvs. - care va fi suma totală dacă planul dvs. acoperă doar îngrijirea în rețea.

De ce medicul dumneavoastră nu se află în rețeaua asigurătorilor dvs.?

Este posibil ca medicul dumneavoastră să nu considere că tarifele negociate ale asigurătorului dvs. sunt adecvate - acesta este un motiv obișnuit pentru asigurători să opteze să nu adere la anumite rețele.

Dar, în unele cazuri, asigurătorul preferă să mențină rețeaua relativ mică, astfel încât să aibă o bază mai puternică pentru negocierea cu furnizorii.Dacă acesta este cazul, s-ar putea ca medicul dumneavoastră să fie dispus să se alăture rețelei, dar asigurătorul nu are nicio deschidere de rețea disponibilă pentru serviciile pe care medicul dumneavoastră le oferă.

Multe state au pus în aplicare legile „oricărui furnizor dispus”, care împiedică asigurătorii să blocheze furnizorii din rețea, atâta timp cât sunt dispuși și capabili să îndeplinească cerințele rețelei asigurătorului. Statele pot impune reguli „oricăror furnizori dispuși” pentru planurile de sănătate care sunt reglementate de stat, dar planurile autoasigurate (care sunt utilizate în mod obișnuit de către asigurătorii foarte mari) sunt supuse reglementării federale mai degrabă decât reglementării de stat, deci „orice furnizor dispus „regulile nu se aplică acelor planuri.

Cum să știți ce furnizori sunt în afara rețelei

Asigurătorii de sănătate mențin directoare de rețea care listează toți furnizorii medicali care sunt în rețea. Dacă un furnizor nu se află pe listă, în general va fi în afara rețelei. Dar este, de asemenea, o idee bună să sunați direct la furnizor și să întrebați dacă sunt în rețea cu planul dvs. de asigurare.

Este important să înțelegeți aici că o anumită companie de asigurări va avea probabil diferite tipuri de acoperire disponibile în statul dvs., iar rețelele pot varia de la un tip de acoperire la altul. De exemplu, planurile sponsorizate de angajator ale unui asigurător ar putea utiliza o rețea mai extinsă decât planurile lor individuale de piață. Deci, dacă sunați la cabinetul unui medic pentru a vedea dacă vă iau planul de asigurare, va trebui să fiți mai specific decât să spuneți că aveți „Imn” sau „Cigna”, deoarece este posibil ca medicul să fie în unele rețele pentru acei asigurători, dar nu toți.

Motive pentru utilizarea asistenței medicale în afara rețelei

Deși inițial vă poate costa mai mulți bani, pot exista momente în care s-ar putea să fie necesar, sau chiar recomandabil, să utilizați un furnizor din afara rețelei.

Uneori nu aveți de ales, sau pur și simplu are sens să alegeți un furnizor de servicii medicale care nu fac parte din rețea. Mai jos este o listă a scenariilor în care ați putea face contestații pentru acoperirea în rețea sau poate fi acordată automat (în funcție de circumstanțe, puteți depune o contestație la rețea înainte sau după ce solicitați tratament medical; iată un exemplu a unei scrisori de apel de rețea trimise după respingerea unei cereri din cauza restricțiilor de rețea):

Urgențe: într-o situație urgentă, trebuie să solicitați cel mai apropiat ajutor disponibil. Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA) impune asigurătorilor să acopere îngrijirea de urgență ca și cum ar fi în rețea, indiferent dacă îngrijirea de urgență este obținută la o instalație din rețea sau din afara rețelei. camera de urgență a rețelei și medicii vă pot trimite în continuare o factură de sold, iar facturarea de sold nu este restricționată de ACA (deși unele state au restricționat-o). Dacă nu este cu adevărat o urgență, vizita dvs. nu va fi procesată ca tratament în rețea; ar trebui să mergeți la un furnizor acoperit.

Îngrijire specializată: dacă aveți o afecțiune rară pentru care niciun specialist nu este inclus în planul dvs., îngrijirea în afara rețelei poate fi crucială.

Schimbarea furnizorilor vă va pune în pericol sănătatea: dacă vă aflați în mijlocul tratamentului pentru probleme grave sau la sfârșitul vieții și furnizorul dvs. părăsește rețeaua, poate fi în interesul dumneavoastră să continuați aceste îngrijiri ieșind din rețea. Puteți face apel pentru o acoperire continuă în rețea pentru o perioadă scurtă de timp sau pentru un număr stabilit de vizite.

Îngrijirea în afara orașului: Dacă aveți nevoie de îngrijire medicală în timp ce sunteți departe de casă, poate fi necesar să ieșiți din rețea, dar unii asigurători se vor ocupa de vizita dvs. la un furnizor neparticipant ca și cum ar fi fost în rețea. Cu toate acestea, furnizorii din rețea pot fi disponibili, deci, dacă nu este o urgență, cel mai bine este să contactați mai întâi asigurătorul pentru a afla.

Probleme de proximitate: ACA solicită asigurătorilor să mențină rețele de furnizori care sunt adecvate pe baza distanței și a timpului pe care membrii trebuie să îl parcurgă pentru a ajunge la un furnizor medical, dar liniile directoare în ceea ce privește ceea ce este adecvat variază de la un stat la altul. locuiți într-o zonă rurală și nu există acces realist la un furnizor din rețea în zona dvs., sănătatea dvs. continuă poate depinde de utilizarea unui medic neparticipant. În aceste cazuri, este posibil să puteți apela pentru a obține acoperire pentru un furnizor din afara rețelei din zona dvs.

Dezastre naturale: Inundațiile, incendiile răspândite, uraganele și tornadele pot distruge facilitățile medicale și pot forța oamenii să evacueze în alte zone în care trebuie să solicite asistență medicală. Uneori, acești pacienți pot fi eligibili pentru tarife în rețea ca parte a unei declarații de urgență a statului sau a guvernului federal.

Furnizorii din afara rețelei vă pot factura în continuare, chiar dacă asigurarea dvs. acoperă o parte din cost

Este important să rețineți că, chiar dacă compania dvs. de asigurări vă tratează îngrijirea în afara rețelei ca și cum ar fi în rețea, legea federală nu impune furnizorului din afara rețelei să accepte plata companiei dvs. de asigurări ca plată integrală.

De exemplu, să presupunem că compania dvs. de asigurări are o rată „rezonabilă și obișnuită” de 500 USD pentru o anumită procedură și ați îndeplinit deja deductibilul din rețea. Apoi ajungeți într-o situație în care un furnizor din afara rețelei efectuează procedura, dar este unul dintre scenariile descrise mai sus și asigurătorul dvs. este de acord să plătească cei 500 de dolari. Dar dacă furnizorul din afara rețelei percepe 800 USD, vă poate trimite în continuare o factură pentru ceilalți 300 USD.

Aceasta se numește facturare prin sold și este, în general, legală dacă furnizorul nu se află în rețeaua planului dvs. de sănătate.

Multe state au abordat această problemă pentru scenarii în care pacientul fie solicita asistență de urgență, fie a mers la o unitate medicală din rețea și nu și-a dat seama că unii dintre furnizorii de la unitate nu erau în rețea. Acest lucru se poate întâmpla cu furnizorii care nu interacționează deloc cu pacientul, cum ar fi radiologii sau furnizorii care ar putea interacționa cu pacientul în primul rând atunci când nu sunt conștienți de serviciile prestate, cum ar fi anesteziști sau asistenți chirurgi.

Unele state au impus reforme foarte cuprinzătoare pentru a proteja pacienții în aceste scenarii, în timp ce altele au impus protecții mai modeste, uneori limitate doar la informarea pacientului că facturarea soldului ar putea (și probabil va fi) o problemă, dar nu interzicerea acesteia. Și alte state nu au întreprins nicio măsură cu privire la această problemă, lăsând pacienții prinși pe neașteptate și blocați în mijlocul a ceea ce echivalează în esență cu disputa de plată dintre un furnizor medical și o companie de asigurări. Așa cum se întâmplă întotdeauna, la nivel de stat reglementările privind asigurările de sănătate nu se aplică planurilor de asigurări de sănătate auto-asigurate - care acoperă majoritatea persoanelor care au asigurări de sănătate sponsorizate de angajator.

Reglementări privind adecvarea rețelei

ACA și reglementările conexe au implementat reguli care se aplică planurilor vândute în bursele de asigurări de sănătate. Aceste planuri sunt necesare pentru a menține rețele adecvate și directoare de rețea actualizate, care sunt ușor disponibile online. Dar în 2017, administrația Trump a început să se îndrepte către state pentru determinările adecvării rețelei, ceea ce a slăbit aplicarea standardelor de adecvare a rețelei. Și în anii de când planurile conforme cu ACA au devenit disponibile pentru prima dată, rețelele s-au restrâns într-un efort de a restrânge costurile asistenței medicale. Deci, pentru persoanele care cumpără acoperire pe piața individuală, rețelele sunt, în general, mai mici decât erau în trecut, ceea ce face esențial pentru înscriși să verifice rețeaua oricărui plan pe care îl iau în considerare dacă au un medic pe care doresc să-l vadă în continuare. .

Pe piața grupurilor mici și a grupurilor mari, statele au, de asemenea, capacitatea de a revizui înregistrările planurilor pentru a se asigura că rețelele sunt adecvate. Dar mai ales pe piața grupurilor mari, angajatorii tind să aibă o pârghie considerabilă atunci când lucrează cu asigurătorii pentru a se asigura că planurile pe care le vor oferi angajaților lor au rețele de furnizori adecvate.