Semnat în lege de președintele Barack Obama în 2010, Legea pentru protecția pacienților și îngrijirea accesibilă - cunoscută în general sub numele de Legea privind îngrijirea accesibilă sau ACA - este responsabilă pentru cele mai vaste reforme ale sistemului de sănătate al Statelor Unite de la adoptarea din 1965 a Medicare și Medicaid .
Adam Berry / Getty Imagesfundal
Fierbinte contestat pe linia partidului, republicanii s-au opus Actului de îngrijire accesibilă, folosind în mod derizoriu termenul Obamacare pentru a descrie legea. Dar trebuie remarcat faptul că, deși niciun republican nu a votat pentru proiectul de lege final, procesul de creare a ACA a fost foarte mult bipartidist. Până în 2012, președintele Obama a îmbrățișat termenul Obamacare și este acum utilizat pe scară largă atât de susținătorii, cât și de opozanții legii. Dar controversa cu privire la ACA a continuat după adoptarea sa, cu numeroase provocări judiciare la adresa legii.
CeSuntețiReformele?
ACA a implementat o gamă largă de reforme. Unele sunt mai mult în culise, inclusiv reforme de plată, eficiență în sistemul Medicare și un accent pe îngrijirea bazată pe valoare. Dar multe dintre reforme au schimbat semnificativ peisajul asigurărilor de sănătate din America, inclusiv acoperirea, accesul și accesibilitatea. Cea mai mare parte a acestor reforme orientate către consumatori s-au aplicat pe piața individuală și, într-o oarecare măsură, pe piața grupurilor mici. Dar au existat și schimbări pe piața grupurilor mari și pentru Medicare și Medicaid. Iată un rezumat al unora dintre cele mai importante modificări (rețineți că planurile bunicii și bunicilor sunt scutite de multe - dar nu toate - cerințelor ACA):
Acoperire cu emisii garantate pe piața individuală
Toate planurile majore individuale de sănătate medicală achiziționate începând cu 2014 au fost garantate. ACA împiedică asigurătorii să refuze acoperirea persoanelor cu o afecțiune preexistentă sau să le perceapă prime mai mari din cauza unei afecțiuni preexistente. Acest lucru este valabil atât în cadrul burselor, cât și în afara acestora, și reprezintă o schimbare semnificativă față de modul în care funcționa piața individuală înainte de 2014 în aproape fiecare stat. [Rețineți că, deși planurile de sănătate pe termen scurt sunt uneori denumite planuri medicale majore, acestea nu sunt reglementate de ACA și încă folosesc subscrierea medicală.]
Schimburi de asigurări de sănătate
Crearea de burse de asigurări de sănătate, sau piețe, în care indivizii și familiile - și în unele state, întreprinderile mici - pot achiziționa planuri de asigurări de sănătate calificate emise. Rețineți că există un singur schimb oficial în fiecare stat. În majoritatea statelor, este HealthCare.gov, dar DC și 12 state au schimburi complet gestionate de stat și își folosesc propriile site-uri web pentru înscriere. Planurile medicale majore individuale pot fi, de asemenea, achiziționate direct de la companiile de asigurări (cu excepția DC, unde toate planurile sunt vândute prin intermediul bursei), iar acoperirea este în continuare garantată.
Windows cu înscriere limitată
Indiferent dacă acoperirea medicală majoră individuală este achiziționată prin intermediul bursei sau direct de la un asigurător, este disponibilă numai în timpul înscrierii deschise sau într-o perioadă specială de înscriere (cu excepția Nevada, unde poate fi achiziționată pe tot parcursul anului, dar cu o perioadă de așteptare înainte de intră în vigoare). Înainte de ACA, acoperirea medicală individuală majoră putea fi achiziționată în orice moment, dar solicitanții erau supuși subscrierii medicale în aproape fiecare stat.
Subvenții premium
ACA oferă cumpărătorilor cu venituri mici și medii subvenții (credite fiscale premium) pentru a face cumpărarea asigurărilor de sănătate mai accesibilă. Pentru a fi eligibili pentru aceste subvenții premium, cei înscriși nu pot avea venituri peste 400% din nivelul sărăciei sau 103.000 USD pentru o familie de patru persoane în 2020. Nu există asistență financiară disponibilă peste 400% din nivelul sărăciei (cu excepția cazului în care sunteți în California , în cazul în care un program de stat completează subvențiile federale), deci accesibilitatea asigurărilor de sănătate este mult mai subiectivă pentru persoanele cu venituri peste acest nivel.
Reduceri de partajare a costurilor
Există, de asemenea, subvenții pentru reducerea costurilor din buzunar pentru persoanele înscrise eligibile care selectează planuri de argint în schimb (venitul nu poate depăși 250 la sută din nivelul sărăciei sau 64.375 dolari pentru o familie de patru persoane în 2019). Aceste subvenții contribuie la îmbunătățirea accesului la asistența medicală prin reducerea sumelor de bani pe care trebuie să le plătească înscrișii atunci când primesc îngrijiri medicale.
Mandatul individual
Pentru anii fiscali 2014 până în 2018, ACA a impus, de asemenea, o penalitate fiscală celor care au rămas neasigurate; penalizarea a intrat în vigoare în 2014 și a crescut treptat până la nivelul maxim până în 2016. Dar, deși există încă o lege care solicită majorității americanilor să mențină o acoperire minimă esențială a asigurării de sănătate, penalizarea pentru nerespectare a fost redusă la 0 USD începând cu ianuarie 2019 , în condițiile Legii privind reducerile fiscale și locurile de muncă (HR1), care a fost adoptată la sfârșitul anului 2017. Oamenii nu mai sunt supuși unor penalități pentru neasigurare decât dacă locuiesc într-unul dintre statele în care mandatele individuale de stat (și penalitățile) au fost implementate.
Eliminarea limitelor de viață și anuale
ACA a eliminat plafoanele anuale și pe toată durata vieții pentru cât va plăti o companie de asigurări pentru asistența medicală acoperită de un asigurat (beneficii esențiale pentru sănătate) și limitează maximele din buzunar. Planurile de sănătate pentru grupuri mari nu sunt necesare pentru a acoperi toate beneficiile esențiale pentru sănătate (cu toate acestea, majoritatea o fac), dar pentru orice beneficii esențiale pentru sănătate pe care le acoperă, nu pot impune limite de dolari pentru cât vor plăti pentru aceste servicii.
Beneficii esențiale pentru sănătate
ACA necesită planuri de asigurări de sănătate pe piețele individuale și ale grupurilor mici pentru a acoperi zece beneficii esențiale de sănătate. Una dintre categoriile esențiale de beneficii pentru sănătate este îngrijirea preventivă, iar o gamă largă de servicii de îngrijire preventivă trebuie acoperite fără repartizare a costurilor. Deși planurile de grup mare nu sunt necesare pentru a acoperi lista completă a beneficiilor esențiale pentru sănătate, planurile de grup mare non-bunicale sunt necesare pentru a acoperi îngrijirea preventivă fără repartizare a costurilor.
Cerințe de valoare actuarială
Pe piețele individuale și ale grupurilor mici, toate planurile emise începând cu 2014 (cu excepția planurilor catastrofale de pe piața individuală) trebuie să se încadreze în unul dintre cele patru niveluri „metalice” care sunt determinate pe baza valorii actuariale.
Mandatul angajatorului
ACA cere angajatorilor mari - cei cu 50 sau mai mulți angajați echivalenți cu normă întreagă - să ofere asigurări de sănătate la prețuri accesibile, cu valoare minimă, pentru toți angajații cu normă întreagă (peste 30 de ore pe săptămână) sau să riște o penalizare în temeiul dispoziției de responsabilitate partajată a angajatorului. Angajatorii trebuie să se asigure că acoperirea este considerată accesibilă pentru angajat, dar nu există un test de accesibilitate pentru costul acoperirii membrilor familiei conform planului. Datorită modului în care funcționează și a modului în care se determină disponibilitatea subvențiilor în cadrul schimburilor, unii oameni nu pot obține o acoperire accesibilă din cauza a ceea ce se numește „eroarea familială”.
Extinderea Medicaidului și tranziția la eligibilitatea bazată pe MAGI
Medicaid a acoperit istoric americanii cu venituri mici, cu active scăzute, care erau, de asemenea, însărcinate, copii, părinți ai copiilor minori, cu dizabilități sau vârstnici. ACA a solicitat extinderea Medicaid pentru a acoperi adulții cu vârste cuprinse între 19 și 64 de ani (inclusiv cei care nu au copii și nu sunt însărcinate sau cu dizabilități) cu venituri de până la 138% din nivelul sărăciei (133% plus o ignorare a veniturilor de 5%) ). Legea a tranziționat, de asemenea, unele populații Medicaid către un sistem de eligibilitate care ia în considerare doar veniturile, fără a lua în considerare activele. Dar o hotărâre a Curții Supreme din 2012 a făcut ca extinderea Medicaid să fie opțională pentru fiecare stat și există încă 14 state (începând cu 2019) care nu au luat nicio măsură pentru extinderea Medicaid. Ca urmare, există 2,5 milioane de americani prinși în decalajul de acoperire Medicaid - veniturile lor sunt prea mici pentru subvenții la primă, dar sunt, de asemenea, neeligibili pentru Medicaid.
Îmbunătățiri la Medicare
ACA a închis treptat gaura de gogoși Medicare Partea D și a adăugat noi beneficii de îngrijire preventivă la Medicare.
Unele părți din Actul de îngrijire accesibilă au fost întârziate sau eliminate
Unele părți ale ACA nu vor fi niciodată puse în aplicare: după cum sa menționat mai sus, Curtea Supremă a respins o prevedere care ar fi retras finanțarea federală Medicaid statelor care nu ofereau Medicaid mai multor persoane. Majoritatea statelor au extins oricum Medicaid, dar unele continuă să reziste expansiunii, lăsând 2,5 milioane de oameni în 14 state fără, în esență, acces realist la acoperire.
În plus, Congresul a abrogat furnizarea de îngrijire pe termen lung a ACA, cunoscută sub numele de CLASS Act, în ianuarie 2013, după ce Departamentul de Sănătate și Servicii Umane a stabilit că este ineficient.
Numeroase aspecte ale ACA au fost întârziate, inclusiv prevederea responsabilității partajate a angajatorului (a intrat în vigoare în 2015, mai degrabă decât în 2014 și nu a fost complet introdusă până în 2016), taxa Cadillac (acum urmează să intre în vigoare în 2022, dar probabil să fie abrogat înainte), precum și rezilierea planurilor nebunicate, care nu respectă ACA, care au fost emise înainte de 2014 (aceste planuri sunt tranzitorii sau „bunicuțe” și li se permite să continue în vigoare până la sfârșitul anului 2020, la discreția statelor și a asigurătorilor de sănătate).
Și, deși mandatul individual (prevederea responsabilității partajate individuale) a fost implementat și continuă să existe, impozitul perceput de IRS pentru nerespectare a fost eliminat după sfârșitul anului 2018, în condițiile Legii privind reducerile fiscale și locurile de muncă ale GOP. Acest lucru a dus la creșterea primelor de asigurări de sănătate în 2019, deoarece asigurătorii știau că persoanele care ar fi cel mai probabil să renunțe la acoperirea lor vor fi cele care sunt sănătoase - adică persoanele care sunt cele mai necesare pentru a echilibra starea generală de sănătate a fond de risc.
Provocări juridice în curs
ACA a suportat numeroase provocări legale de-a lungul anilor. În 2018, a fost intentat un proces (Texas împotriva Azar) care a amenințat că va răsturna întreaga lege. Procesul a rezultat din faptul că un proces anterior (cel în care Curtea Supremă a decis în 2012 că ACA era constituțională, dar că statele nu puteau fi forțate să extindă Medicaid sau să-și piardă finanțarea federală Medicaid) a stabilit că mecanismul de executare a mandatul individual a constituit mai degrabă un impozit decât o penalitate.
Taxa respectivă a fost eliminată (începând cu ianuarie 2019) prin proiectul de lege privind impozitul GOP care a fost adoptat la sfârșitul anului 2017. La scurt timp după aceea, un grup de 20 de state conduse de GOP au dat în judecată să răstoarne ACA, susținând că, fără impozit, restul legii ar putea nu mai sunt considerate constituționale. În general, cercetătorii juridici au fost de acord că aceasta a fost o întindere, dar în decembrie 2018, un judecător federal a decis că ACA ar trebui într-adevăr să fie anulată.
Sub administrația Trump, Departamentul Justiției a refuzat să apere ACA și a fost de acord cu hotărârea judecătorului - ca ACA să fie revocată în totalitate. Argumente orale din recurs au fost ascultate în iulie 2019.Mai târziu în acel an, o curte de apel federală a decis că legea care impune asigurarea de sănătate era neconstituțională, fără o penalitate fiscală, dar a încetat să invalideze restul legii, trimitând-o în schimb la instanța inferioară.
Sub administrația Biden, Departamentul Justiției și-a schimbat poziția față de ACA și a apărat capacitatea ACA de a rămâne fără mandat. Curtea Supremă a ascultat argumentele orale în noiembrie 2020 și este de așteptat să returneze o decizie în iunie 2021.
