Hero Images / Getty Images
Plata pentru performanță și achizițiile bazate pe valoare sunt termeni folosiți pentru a descrie sistemele de plată pentru asistență medicală care recompensează medicii, spitalele și alți furnizori de servicii medicale pentru eficiența lor, mai degrabă decât volumul total de servicii pe care le oferă. Eficiența este de obicei definită ca oferind o calitate superioară la un cost mai mic, cu rezultate îmbunătățite ale pacientului, satisfacție ridicată a pacientului și cheltuieli medicale per capita reduse.
Hero Images / Getty ImagesModelele de plată bazate pe valoare au jucat un rol semnificativ în dezbaterea reformei asistenței medicale care se desfășoară în SUA de mai bine de un deceniu. Guvernul federal a petrecut ultimii câțiva ani implementând o varietate de programe de plată bazate pe valoare în programul Medicare. Medicare reprezintă mai mult de o cincime din toate cheltuielile medicale din SUA, iar companiile private de asigurări de sănătate adesea urmați exemplul Medicare atunci când vine vorba de inovații.
Programul Medicaid, care este condus în comun de guvernele federale și de stat, a trecut, de asemenea, la modele de plată bazate pe valoare în cadrul programelor de îngrijire administrată Medicaid, în care statul contractează cu companiile private de asigurări de sănătate care gestionează plata cererilor medicale pentru înscriși. .
De ce să adoptați un sistem de plată pentru performanță?
Pentru cea mai mare parte a istoriei sistemului medical american, medicii, spitalele și alți furnizori de servicii medicale au fost pur și simplu plătiți pentru fiecare serviciu efectuat (adică, un sistem cu taxă pentru serviciu), oferind furnizorilor de servicii medicale un puternic stimulent financiar pentru a efectua cât mai multe servicii pe cât posibil - incluzând uneori servicii inutile, cum ar fi teste duplicate sau tratamente care nu sunt recomandate de medicamente bazate pe dovezi. Acest lucru, combinat cu reticența de înțeles a furnizorilor de a se expune la potențiale procese, poate duce la supraprescriere și suprautilizare a serviciilor medicale.
Mai mult, unii experți în politici de sănătate consideră că sistemul de plăți cu taxă pentru serviciu lipsește, deoarece neglijează rolul pe care îngrijirea preventivă îl poate juca în îmbunătățirea sănătății și reducerea costurilor asistenței medicale. Conform unui model de plată cu taxă pentru servicii, furnizorii primesc mai mulți bani pentru tratarea unui pacient cu diabet care suferă de insuficiență renală decât ar lucra cu pacientul pentru a încerca să prevină insuficiența renală printr-un control mai bun al glicemiei. Acest lucru pare înapoiat pentru mulți reformatori din domeniul sănătății.
Programele bazate pe valoare pe care Medicare le-a implementat sunt concepute special pentru a îmbunătăți calitatea și eficiența îngrijirilor, pentru a reduce readmiterea spitalelor, pentru a reduce incidența afecțiunilor dobândite de spital și, în general, pentru a îndepărta plățile de la volum și către valoare - adică, stimulând financiar furnizorii de servicii medicale pentru rezultate în materie de sănătate și eficiență, spre deosebire de doar volumul de muncă pe care îl fac. Un model de remunerare bazat pe valoare recompensează medicii pentru acordarea de îngrijiri care s-a dovedit că îmbunătățesc rezultatele în materie de sănătate și îi încurajează să reducă la minimum risipa posibil.
Tipuri de modele de plată bazate pe valoare
Deși au existat modele de plată bazate pe valoare înainte de Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA), adoptarea acestei legi a introdus un nou nivel de angajament pentru trecerea la abordări bazate pe valoare pentru plata asistenței medicale. Medicare a creat mai multe tipuri diferite de programe de plată bazate pe valoare, care se aplică atât spitalelor, cât și medicilor. Există, de asemenea, organizații responsabile de îngrijire (create în mod special de ACA) și modele de plăți combinate, ambele utilizând o abordare bazată pe valoare pentru plăți.
Planurile Medicare Advantage folosesc adesea un anumit tip de sistem de plată bazat pe valoare, iar unele studii au arătat că ajung să aibă costuri generale mai mici decât cele tradiționale Medicare sau organizațiile de îngrijire responsabile. Programele de îngrijire administrată Medicaid utilizează tot mai multe modele de plată bazate pe valoare. ca mijloc de reducere a costurilor, îmbunătățind în același timp rezultatele pacienților.
Unele modele de plată bazate pe valoare au demonstrat succes în reducerea cheltuielilor generale pentru îngrijirea sănătății, îmbunătățind în același timp sau menținând rezultatele și satisfacția pacienților, dar rezultatele pentru altele au fost mixte. Modelele de plată bazate pe valoare sunt mult mai răspândite decât înainte de ACA, dar nu s-au dovedit a fi un panaceu pentru costurile ridicate ale asistenței medicale din S.U.A.
Provocări pentru modelele de plată bazate pe valoare
Una dintre provocările în implementarea sistemelor de plată bazate pe valoare este de a face pe toți să cadă de acord asupra standardelor de calitate. Standardele de calitate sunt măsuri obiective utilizate pentru a determina dacă furnizorii oferă îngrijiri de înaltă calitate. De exemplu, un standard de calitate posibil ar fi ca medicii să testeze nivelurile A1C la pacienții cu diabet zaharat de patru ori pe an. Într-un sistem P4P, medicii care îndeplinesc acest standard ar fi recompensați în mod corespunzător.
Problema este că mulți furnizori de asistență medicală consideră că practica medicinii este la fel de mult o artă pe cât este o știință și că reducerea a tuturor listelor de verificare și a algoritmilor de tratament ar fi de rău pacienților. De asemenea, furnizorii uneori nu sunt de acord cu privire la cursul adecvat al tratamentului la pacienții cu același diagnostic și istoric medical similar. Dar un protocol solid de analiză a utilizării înrădăcinat în medicina bazată pe dovezi poate ajuta la cuantificarea unor lucruri precum eficiența și calitatea.
Există, de asemenea, obstacole practice care uneori fac dificilă trecerea la un model de plată bazat pe valoare, inclusiv lipsa de interoperabilitate a sistemelor electronice de evidență medicală, provocările tehnologice implicate în raportarea totul către asigurător și preocupările furnizorilor de servicii medicale tranziția la îngrijirea bazată pe valoare ar putea duce la venituri imprevizibile. (...)
Cum mă vor afecta modelele de plată bazate pe valoare?
Modelele de plată bazate pe valoare au fost introduse treptat în ultimii câțiva ani, dar deoarece schimbările se concentrează în principal pe modul în care medicii, spitalele și alți furnizori de servicii medicale sunt plătiți pentru munca lor, au avut un efect destul de minim asupra pacienților individuali. Pe termen lung, speranța este că, cu mai mulți asigurători care utilizează modele de plată bazate pe valoare, pacienții se pot bucura de asistență medicală mai bună, fără a fi nevoie să plătească mai mult pentru aceasta.
