Tom Werner / Getty Images
Acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă este o parte semnificativă a unui plan cuprinzător de asigurări de sănătate. Dar pe măsură ce prețurile la medicamente cresc, multe companii de asigurări au pus mai multe restricții asupra a ceea ce vor acoperi și nu vor acoperi. Asta înseamnă că chiar și americanii care sunt înscriși într-un plan cu acoperire de medicamente eliberate pe bază de rețetă pot suporta costuri substanțiale din buzunar.
Potrivit CDC, 48,4% dintre adulți au consumat cel puțin un medicament eliberat pe bază de rețetă în ultimele 30 de zile, 24% au consumat trei sau mai multe și 12,6% au folosit cinci sau mai multe.
Pe o bază pe cap de locuitor, cheltuielile cu medicamente eliberate pe bază de rețetă ajustate la inflație în SUA au crescut în ultimele șase decenii, crescând de la 90 USD în 1960 la 1.025 USD în 2017.
Reforma sanatatii
Înainte de Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA), aproape 20% din planurile de asigurări de sănătate individuale / familiale nu acopereau medicamentele eliberate pe bază de rețetă, conform unei analize HealthPocket. ACA a stabilit un standard de beneficii esențiale pentru sănătate, care include acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. pentru toate noile planuri de sănătate individuale și pentru grupuri mici începând cu 2014 - anul în care a intrat în vigoare actul.
Planurile de grup mare - cele care includ cel puțin 51 (în majoritatea statelor) sau 101 angajați (în câteva state) - nu sunt obligate să acopere beneficiile esențiale ale sănătății ACA, altele decât îngrijirea preventivă. Cu toate acestea, marea majoritate a acestor planuri oferă acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă.
Cum acoperă asigurările prescripțiile
Există variații mari în ceea ce privește modul în care planurile de sănătate acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă și regulile pot varia de la stat la stat. Există diferite modele de beneficii pe care planurile de sănătate le pot utiliza pentru a acoperi medicamentele eliberate pe bază de rețetă:
- Copayuri: Copayurile pentru rețete sunt o sumă stabilită pe care o plătiți pentru rețete chiar de la început. Copayurile sunt de obicei stabilite în niveluri conform formularului planului. De exemplu, un plan ar putea percepe 10 USD / 25 USD / 50 USD pentru medicamentele de nivel 1, respectiv nivelul 2 / nivelul 3, fără nicio deducere sau altă partajare a costurilor.
- Coasigurare: Cu coasigurarea, plătiți un procent din costul rețetei, iar asigurarea acoperă restul.Aceasta este de obicei o divizare 80/20 sau 70/30, ceea ce înseamnă că plătiți 20% sau 30%, iar asigurarea dvs. acoperă restul. Multe planuri cu coasigurare vă solicită să plătiți prețul complet până când vă îndepliniți deductibilul, apoi să plătiți doar un procent din costul complet. Unele planuri de coasigurare, însă, necesită doar procentul până când se realizează deductibilă, apoi acoperă prescripțiile la 100%.
- Deductibilă pe bază de prescripție medicală: o deductibilă pe bază de rețetă este separată de o deductibilă medicală și trebuie îndeplinită înainte de începerea acoperirii. Odată ce deductibilul este îndeplinit, se aplică o coplată, de obicei stabilită în funcție de nivelul medicamentului. De exemplu, un plan poate avea o deductibilă pe bază de rețetă de 500 USD, pe lângă o deductibilă medicală de 3.500 USD.
- Deductibilă integrată: o deductibilă integrată include atât costurile medicale, cât și costurile pe bază de rețetă. Odată ce se realizează deductibilitatea completă, se aplică copagări pe bază de rețetă sau coasigurare.
- Maximul din buzunar include prescripții: Atâta timp cât planul nu este bunicuț sau bunic, va trebui să plafoneze cheltuielile totale din buzunar în rețea la un nivel mai mare decât un nivel stabilit în fiecare an de guvernul federal ( pentru 2021, este de 8.550 USD pentru o singură persoană și 17.100 USD pentru o familie); atât costurile de prescripție medicală, cât și cele medicale trebuie să fie luate în considerare la această limită Cu toate acestea, regulile sunt diferite pentru planurile Medicare Advantage, întrucât acoperirea integrată a medicamentelor în aceste planuri nu este luată în considerare pentru limita din buzunar a planului.
Formularii
Formularul este lista medicamentelor pe care le va acoperi planul dumneavoastră de sănătate. Asigurătorilor de sănătate li se permite să își dezvolte propriile formulare și să le adapteze după cum este necesar, deși trebuie să respecte diferite reguli de stat și federale.
În cadrul formularului, medicamentele sunt împărțite în niveluri, medicamentele mai puțin costisitoare fiind de obicei în Nivelul 1 și medicamentele cele mai scumpe fiind într-un nivel superior.
Medicamentele de nivel superior tind să fie medicamente de specialitate, inclusiv injectabile și substanțe biologice. Pentru aceste medicamente, consumatorul va trebui, de obicei, să plătească o coasigurare. Unele state au restricții cu privire la cât de mult poate cere un plan de sănătate membrilor să plătească pentru medicamente de specialitate, în efortul de a menține medicamentele la prețuri accesibile.
Cerințe
În conformitate cu ACA, formularul unui plan este necesar pentru a acoperi:
- Cel puțin un medicament în fiecare categorie și clasă de farmacopee din SUA
- Același număr de medicamente din fiecare categorie și clasă ca planul de referință selectat de stat
Un comitet farmaceutic și terapeutic (P&T) trebuie să fie, de asemenea, responsabil pentru a se asigura că formularul este cuprinzător și conform.
Deși fiecare categorie generală de medicamente trebuie acoperită, medicamentele specifice nu trebuie să fie acoperite de fiecare plan.
Un exemplu este insulina. Fiecare plan trebuie să acopere insulina cu acțiune rapidă. Cu toate acestea, un plan poate acoperi marca preferată, cum ar fi NovoLog de Novo Nordisk (insulină aspart), dar nu Humalog de Lilly (insulină lispro).
Același concept se aplică și contracepției. Deși ACA necesită planuri de sănătate pentru a acoperi pe deplin (de exemplu, fără copagamente, coasigurări sau deductibile) toate tipurile de contracepție aprobată de FDA pentru femei, fiecare plan de sănătate poate decide ce contracepție specifică va acoperi în cadrul fiecărui tip și poate necesita costuri -partajarea pentru ceilalți (sau nu le acoperă deloc).
Dacă medicamentul dvs. nu este acoperit și dumneavoastră și medicul dumneavoastră credeți că este un medicament esențial pentru sănătatea dumneavoastră, puteți depune o contestație.
Restricții
Majoritatea formularelor au proceduri pentru limitarea sau restricționarea anumitor medicamente. Restricțiile comune includ:
- Autorizație prealabilă: Înainte de a completa anumite rețete, este posibil să aveți nevoie de o autorizație prealabilă, ceea ce înseamnă că medicul dumneavoastră trebuie să prezinte rețeta la asigurarea dvs. înainte de aprobarea acoperirii.
- Dozare de îngrijire de calitate: Planul dvs. de sănătate vă poate verifica prescripțiile pentru a vă asigura că cantitatea și doza sunt conforme cu recomandările FDA înainte de a aproba acoperirea.
- Terapie în etape: unele planuri vă pot cere să încercați mai întâi un medicament mai puțin costisitor înainte de a aproba acoperirea unui medicament mai scump.
Medicare
Spre deosebire de planurile private de asigurări de sănătate, Medicare Original (părțile Medicare A și B) nu acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă. Partea D a Medicare a fost înființată în 2003 pentru a oferi acoperire cu prescripție medicală pentru persoanele înscrise în Medicare și necesită cumpărarea unui plan de prescripție privată.
Există câteva căi pentru obținerea acoperirii pe bază de rețetă odată ce sunteți eligibil pentru Medicare, care are de obicei vârsta de 65 de ani (sau mai mică dacă îndepliniți calificările pentru handicap). Opțiunile sunt:
- Un plan de medicamente eliberat pe bază de rețetă Medicare partea D, care poate fi utilizat în tandem cu Medicare original
- Un plan Medicare Advantage care include acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție din partea D (aceste planuri Medicare Advantage sunt cunoscute sub numele de MAPD)
- Acoperire suplimentară de la Medicaid (acoperirea va fi prin partea D) sau angajatorul dvs. sau angajatorul soțului (inclusiv acoperirea pensionarilor considerată comparabilă cu acoperirea părții D).
Medicaid
Medicaid este un program comun-stat care plătește pentru asistență medicală pentru indivizi și familii cu venituri mici și active relativ puține. Medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală sunt acoperite cu Medicaid în fiecare stat, destinatarii plătind fie un mic copay, fie nimic.
Cu toate acestea, persoanele care sunt dublu eligibile pentru Medicaid și Medicare primesc acoperire cu medicamente eliberate pe bază de rețetă prin partea Medicare D. Medicare oferă un program de ajutor suplimentar, care plătește prima și majoritatea partajării costurilor pentru planul de prescripție pentru participanții la Medicaid.
Alte optiuni
Dacă aveți un plan bunat sau bunic care nu acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă sau dacă nu sunteți neasigurat, sunt disponibile planuri de asigurare pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă și planuri de reduceri.
Aceste planuri pot fi oferite de companiile de asigurări, farmacii, producători de medicamente sau organizații de advocacy / membru, cum ar fi AARP.
Acoperirea independentă a medicamentelor
Asigurarea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă este disponibilă ca plan autonom. Funcționează similar cu asigurarea medicală: plătiți o primă anuală și apoi aveți un co-copay sau cost de coasigurare la farmacie.
Aceste planuri sunt adesea oferite de către marii angajatori sau puteți cumpăra o poliță pe cont propriu. Cel mai cunoscut tip de plan autonom este partea Medicare D, deși există planuri private. Dacă luați în considerare acest tip de plan, citiți cu atenție tipărirea mică, pentru a ști ce este acoperit.
Plan de reducere a medicamentelor
Deși nu sunt asigurări, planurile de reducere a medicamentelor merită cunoscute în acest context, deoarece vă pot ajuta să eliminați decalajul atunci când vine vorba de costurile din buzunar.
Planurile sunt adesea oferite de lanțul de farmacii și producătorii de medicamente. Într-un plan de reduceri, vi se oferă un procent din costul total, similar cu utilizarea unui cupon. De obicei, plătiți o taxă lunară sau anuală și primiți un card pe care să îl prezentați farmacistului. Unele planuri, cum ar fi Refill Wise, sunt gratuite, dar sunt bune doar la anumite farmacii.
Dacă aveți nevoie de o rețetă costisitoare, consultați site-ul web al producătorului pentru un plan de reducere a medicamentelor. Unele cupoane sunt disponibile numai pentru utilizarefărăasigurare, în timp ce alții pot acoperi costul copagării sau coasigurării.
Chiar și cu un plan de reduceri, puteți plăti în continuare o sumă considerabilă pentru medicamentele cu costuri ridicate.
Un cuvânt de la Verywell
Prescripțiile sunt costisitoare și asigurarea unei acoperiri adecvate poate face diferența între posibilitatea de a-ți permite medicamentele și nevoia de a renunța. Dacă vă luptați să vă plătiți rețetele, programele de asistență pe bază de rețetă sunt disponibile pentru a vă ajuta.
Asigurați-vă întotdeauna că aveți clar de ce aveți nevoie de o anumită rețetă și dacă o opțiune mai accesibilă poate fi sau nu un substitut adecvat. Discutați cu medicul dumneavoastră despre opțiunile dvs.
.jpg)
