Cum funcționează Revizuirea utilizării

Hero Images / Getty Images

Revizuirea utilizării este procesul de asigurare a faptului că serviciile de îngrijire a sănătății sunt utilizate în mod adecvat și eficient, ceea ce este o componentă cheie a unei abordări bazate pe valori pentru plata asistenței medicale. Scopul revizuirii utilizării este de a se asigura că pacienții primesc îngrijirea de care au nevoie, că sunt administrate prin metode dovedite, furnizate de un furnizor adecvat de asistență medicală și livrate într-un cadru adecvat. Acest lucru ar trebui să conducă la îngrijiri de înaltă calitate administrate cât mai economic posibil și în conformitate cu ghidurile actuale de îngrijire bazate pe dovezi.

Cine analizează utilizarea?

UR se face de către companiile de asigurări de sănătate, dar și de spitale, companii de sănătate la domiciliu și o mulțime de alte tipuri de furnizori de servicii medicale. Guvernul solicită spitalelor să aibă un program eficient de examinare a utilizării pentru a participa la Medicare și Medicaid. Și există, de asemenea, protocoale de revizuire a utilizării medicamentelor, atât pentru Medicare, cât și pentru Medicaid, în efortul de a reduce abuzul și abuzul. de anumite medicamente, în special opioide.

Revizuirea utilizării se poate face în timp ce se acordă îngrijirea, cunoscută sub denumirea de UR concurentă, sau după finalizarea îngrijirii, cunoscută sub numele de UR retrospectivă. Revizuirile de utilizare se pot face, de asemenea, prospectiv, ca parte a procesului de autorizare prealabilă, atunci când un pacient are nevoie de aprobare de la asigurătorul său de sănătate înainte ca un test sau un tratament să poată fi efectuat.

UR se face frecvent, dar nu întotdeauna, de către asistenți medicali. De obicei asistenții medicali au protocoale care definesc ce este îngrijirea de înaltă calitate și de către cine și în ce cadru ar trebui să fie administrată (aceasta include o analiză a faptului dacă un pacient ar trebui internat ca internat sau ținut sub observație, ceea ce schimbă modul în care asigurările de sănătate acoperă Asistentele UR din spitale și companiile de sănătate la domiciliu lucrează îndeaproape cu omologii lor din asistența medicală UR la companiile de asigurări de sănătate, precum și cu echipa de îmbunătățire a calității, echipa de asistență socială, echipa de planificare a externării și clinica personalul care îngrijește pacientul.

Uneori, asistenta medicală a spitalului este, de asemenea, planificatorul externării. Când UR și planificarea descărcării de gestiune sunt combinate într-un singur loc de muncă, este cunoscut sub numele de gestionarea cazurilor.

Un exemplu de revizuire a utilizării

Sam este internat la UCI prin camera de urgență la miezul nopții, după un accident de mașină. A doua zi dimineață, asistenta UR a spitalului analizează dosarul medical al lui Sam și notează toate problemele și tratamentele sale medicale.

Ea își consultă protocoalele pentru a se asigura că ICU ​​este cel mai bun loc pentru tratamentul lui Sam. De exemplu, s-ar putea ca Sam să beneficieze de transferul la o terapie specializată în traumatologie intensivă la centrul regional de traume. Alternativ, s-ar putea ca rănile lui Sam să nu fie atât de grave și tratamentele sale să nu fie atât de complexe încât să justifice intrarea în UCI; s-ar putea să fie îngrijit mai eficient și mai economic în unitatea de retrogradare a ICU sau pe un etaj chirurgical.

De cele mai multe ori, ea va descoperi că pacienții sunt îngrijiți la un nivel corect de serviciu, că Sam ar trebui să se afle în UCI chiar acolo unde se află. Cu toate acestea, dacă protocoalele sale sugerează că un nivel diferit de îngrijire ar fi mai potrivit, ea ar discuta acest lucru cu medicul lui Sam.

Uneori, medicul poate furniza informații suplimentare, ceea ce arată clar că Sam este exact acolo unde trebuie să fie. Alteori devine clar că Sam ar fi îngrijit mai adecvat într-un cadru diferit, de exemplu unitatea de retrogradare a ICU sau ICU de traumatism al centrului regional de traume. Dacă acesta este cazul, asistenta UR lucrează împreună cu medicul și personalul care îl îngrijește pentru a-l aduce pe Sam unde poate fi îngrijit cel mai bine și mai eficient.

Asistentul UR al spitalului comunică cu asistenta UR de la compania de asigurări de sănătate a lui Sam. Asistentul UR al planului de sănătate compară constatările clinice și tratamentele lui Sam cu protocoalele planului de sănătate. Apoi, ea comunică înapoi spitalului asistentei UR ceva în sensul că planul de sănătate aprobă internarea și tratamentul lui Sam și autorizează patru zile de spitalizare. Ar putea adăuga instrucțiuni pentru a o contacta dacă devine evident că Sam va avea nevoie de mai mult de patru zile de spitalizare.

Asistenta de urgență a spitalului urmărește progresele lui Sam în fiecare zi sau două. Dacă devine clar pentru ea că Sam nu va fi suficient de sănătos pentru a fi externat înainte de expirarea celor patru zile aprobate de asistenta medicală UR a planului de sănătate, va contacta asistenta medicală UR a planului de sănătate cu o actualizare a stării și tratamentelor lui Sam.

Dacă spitalul anunță asistenta UR a planului de sănătate că Sam nu va fi gata să plece acasă atunci când se anticipează, asistenta UR a planului de sănătate își va consulta protocoalele și va aproba mai multe zile de spitalizare sau va sugera un cadru alternativ mai adecvat de îngrijire. De exemplu, dacă Sam are nevoie de kinetoterapie intensivă, dar nu și de celelalte servicii medicale pe care le oferă spitalele de îngrijire acută, asistenta medicală UR a planului de sănătate ar putea sugera transferarea lui Sam într-o unitate de reabilitare internată, unde să poată beneficia de terapie fizică și îngrijire medicală de care are nevoie mai economic .

Revizuirea utilizării în planul dvs. de sănătate

UR efectuat prin planul dvs. de sănătate este similar cu UR efectuat într-un spital, dar cu câteva diferențe. De exemplu, dacă o admitere în spital nu trece UR la planul de sănătate, planul de sănătate va respinge probabil cererea atunci când spitalul trimite factura. Planul dvs. de sănătate nu va plăti pentru îngrijirea pe care nu o consideră necesară din punct de vedere medical sau îngrijirea nu este livrată într-un cadru adecvat.

O parte din motivul pentru care spitalele tind să aibă protocoale de revizuire a utilizării interne atât de robuste este evitarea refuzurilor de revendicare, asigurându-se că îngrijirea pe care o oferă este adecvată, eficientă și legată de rezultatele îmbunătățite ale pacienților. sunt procese de contestație pe care le puteți utiliza dvs. și medicul dumneavoastră sau spitalul dacă planul dvs. de sănătate respinge o cerere.