Înainte de intrarea în vigoare a Legii privind îngrijirea accesibilă (ACA, cunoscută și sub numele de Obamacare), domeniul de acoperire oferit de planurile de asigurări de sănătate a variat considerabil de la un stat la altul. Protecțiile consumatorilor s-au echivalat cu un amestec de reglementări de stat, care au fost robuste în unele state și minime în altele.
Hero Images / Getty ImagesCerințele statului care sunt mai cuprinzătoare decât ACA se aplică în continuare, dar în fiecare stat, ACA a stabilit standarde minime. Beneficiile esențiale pentru sănătate (EHB) reprezintă zece tipuri de îngrijiri medicale care trebuie acoperite - fără limite de dolari pentru prestațiile anuale sau pe viață - pentru toate planurile medicale majore individuale și de grup mic cu date efective de ianuarie 2014 sau mai târziu. EHB-urile sunt acoperite indiferent dacă planul este vândut prin bursă sau off-exchange.
Planurile bunicilor și bunicilor există încă, dar aveau date efective înainte de 2014. Prin urmare, cerințele EHB nu se aplică planurilor bunicii și bunicilor, cu excepția îngrijirii preventive, care trebuie să fie acoperită de bunică - dar nu bunică- Cerințele EHB nu se aplică nici planurilor de grup mare (în majoritatea statelor, „grup mare” înseamnă 50 sau mai mulți angajați, deși există patru state în care pragul este de peste 100 de angajați). Iată ce sunt EHB-urile , și modul în care funcționează.
Servicii ambulatorii
Aceasta include vizitele la cabinetele și clinicile medicilor, precum și îngrijirile spitalicești oferite în ambulatoriu („ambulatoriu” se referă la mersul pe jos, deci se referă la serviciile non-internate. Oamenii presupun uneori că serviciile ambulatorii se referă la ambulanțe și transport de urgență, dar nu este cazul).
Managementul bolilor cronice, îngrijirea sănătății și servicii de prevenire
Îngrijirea preventivă este acoperită fără repartizarea costurilor pentru pacient (adică, compania de asigurări plătește costul integral), dar numai dacă serviciul preventiv în cauză se află pe lista îngrijirilor preventive acoperite.
Există patru agenții ale căror recomandări sunt utilizate pentru a crea lista asistenței preventive acoperite. Printre aceste agenții se numără US Preventive Services Task Force (USPTF), Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP), Health Resources and Service Administration (HRSA) Bright Futures Project, și HRSA și Institutul de Medicină (IOM) comitetul pentru femei servicii de prevenire clinică. Lista este elaborată în principal pe baza serviciilor care primesc o notă „A” sau „B” de la US Preventive Services Task Force (USPSTF). Depistarea cancerului de sân pentru femeile cu vârste cuprinse între 40 și 49 de ani are doar o Evaluarea „C” de la USPSTF, dar s-a făcut o excepție pentru a o include în lista serviciilor preventive acoperite în cadrul ACA.
În plus față de orientările USPSTF, Comitetul consultativ al CDC pentru practicile de imunizare (ACIP) oferă recomandări de vaccin, iar Administrația pentru resurse și servicii de sănătate (HRSA) oferă recomandări suplimentare pentru îngrijirea preventivă a femeilor, sugarilor și copiilor.
Contracepția este acoperită de îngrijirea preventivă, ceea ce înseamnă că este disponibilă fără costuri pentru asigurat. Dar planurile de asigurări de sănătate sunt necesare numai pentru a acoperi cel puțin o versiune a fiecăruia dintre tipurile de contraceptive feminine aprobate de FDA.
Serviciile de urgență
Deși operatorii de asigurări de sănătate pot limita cea mai mare acoperire la furnizorii din rețea, acest lucru nu este valabil pentru serviciile de urgență.
Asigurătorul dvs. de sănătate nu poate impune o repartizare mai mare a costurilor pentru îngrijirea spitalelor din afara rețelei și trebuie să vă permită să mergeți la cea mai apropiată cameră de urgență, chiar dacă nu se află în rețeaua planului dvs.
Cerința ca asigurătorii de sănătate să acopere tratamentul de urgență se extinde și la transportul în ambulanță, inclusiv în ambulanță aeriană.
Cu toate acestea, este important să rețineți că facturarea soldului poate fi încă o problemă în situații de urgență atunci când sunt utilizate camere de urgență în afara rețelei și / sau servicii de ambulanță. Deși ACA solicită transportatorilor să acopere tratamentul de urgență la nivelurile din rețea chiar dacă spitalul sau furnizorul de ambulanță este în afara rețelei, acest lucru nu obligă spitalul, medicii de urgență sau compania de ambulanță să factureze pacientul pentru soldul facturii, mai mult decât orice este plătit de compania de asigurări a pacientului.
Unele state au interzis facturarea soldului în situații de urgență. Legislația pentru protejarea consumatorilor de facturarea soldului surpriză a fost luată în considerare în mod repetat la nivel federal, deși nimic nu a fost adoptat la începutul anului 2020.
Spitalizare
Aceasta include întreaga gamă de îngrijiri pentru pacienți internați, inclusiv tratament de către medici și asistenți medicali, servicii de laborator și farmacie pentru pacienți internați și îngrijiri chirurgicale.
Servicii de laborator
Lucrările de laborator care intră sub incidența îngrijirii preventive descrise mai sus sunt acoperite fără repartizarea costurilor pentru pacient.
Alte lucrări de laborator necesare sunt acoperite de ghidurile normale de partajare a costurilor planului.
Îngrijirea maternității și a nou-născuților
Aceasta include toate maternitatea, nașterea și îngrijirea nou-născutului, deși controalele prenatale sunt în general acoperite de îngrijirea preventivă (descrisă mai sus) și pot fi acoperite fără repartizarea costurilor pentru viitoarea mamă. Potrivit HRSA, îngrijirea prenatală se încadrează în categoria îngrijirii pentru femei. Și, deși, în majoritatea cazurilor, acest lucru este acoperit o dată pe an, agenția observă că, în unele cazuri, „pot fi necesare mai multe vizite pentru a obține toate serviciile preventive recomandate”.
În plus față de controalele în sine, există unele teste specifice (pentru diabetul gestațional, hepatita B și incompatibilitatea Rh) care sunt acoperite pentru femeile gravide din categoria îngrijirii preventive, fără repartizare a costurilor.
Sănătate mintală și tratament pentru abuzul de substanțe
Aceasta include tratamentul internat și ambulatoriu pentru sănătatea mintală și tratamentul pentru abuzul de substanțe.
Cerințele privind paritatea sănătății mintale sunt anterioare ACA, deși ACA a extins legea parității pentru a se aplica planurilor individuale de piață, precum și acoperirii sponsorizate de angajator. În conformitate cu cerința de paritate, un plan de sănătate nu poate avea limite de acoperire mai restrictive pentru tratamentul de sănătate mintală decât pentru tratamentul medical / chirurgical.
Servicii pediatrice, inclusiv îngrijire dentară și vizuală pentru copii
Spre deosebire de celelalte EHB-uri, stomatologia pediatrică nu trebuie inclusă în planurile de asigurări de sănătate la bursă, atâta timp cât există și un plan de stomatologie pediatric de sine stătător.
Subvențiile premium nu sunt neapărat disponibile pentru a ajuta la acoperirea costului planului dacă sunt achiziționate ca acoperire independentă independentă la bursă. Suma subvenției disponibile poate să nu se bazeze pe adăugarea costului pentru un plan stomatologic separat, în funcție de modul în care primele se compară între ele atunci când costul unui plan stomatologic independent se adaugă la costul argintului planuri care nu acoperă serviciile stomatologice pediatrice.
Nu este necesar ca planurile de sănătate să acopere stomatologia sau vederea pentru adulți.
Medicamente prescrise
Planurile individuale și de grup mic trebuie să acopere medicamentele eliberate pe bază de rețetă, iar formularele lor trebuie să includă cel puțin un medicament în fiecare categorie și clasă de farmacopee din Statele Unite (USP) (sau mai multe, dacă planul de referință al statului include mai multe).
Formularele sunt, de asemenea, dezvoltate cu contribuția comitetelor de farmacie și terapie (P&T), dar pot varia considerabil de la un asigurător de sănătate la altul.
Conform liniilor directoare de îngrijire preventivă descrise mai sus, planurile de sănătate trebuie să acopere - fără costuri pentru asigurat - cel puțin o versiune a fiecărui tip de contraceptiv feminin aprobat de FDA.
Pentru alte medicamente, se aplică regulile de partajare a costurilor planului, iar planurile pot necesita o terapie în etape (o cerință ca asiguratul să înceapă cu cele mai eficiente și mai puțin riscante medicamente pentru a vedea dacă funcționează, înainte de a încerca medicamente mai scumpe și mai riscante) .
Majoritatea asigurătorilor de sănătate plasează medicamentele acoperite în patru sau cinci niveluri. Medicamentele de nivel 1 au cele mai mici costuri din buzunar, iar medicamentele de nivelul patru sau cinci (în general medicamente de specialitate) au cele mai mari costuri din buzunar.
Servicii de reabilitare și abilitare
Aceasta include atât terapia, cât și dispozitivele necesare pentru reabilitare și abilitare.
Serviciile de reabilitare se concentrează pe recâștigarea abilităților pierdute, cum ar fi terapia ocupațională sau fizică în urma unui accident sau a unui accident vascular cerebral.
Serviciile de abilitare oferă asistență pentru dobândirea de abilități în primul rând, cum ar fi vorbirea sau terapia ocupațională pentru un copil care nu vorbește sau nu merge conform așteptărilor.
Limitele numărului de vizite pe an se aplică de obicei (deși planurile nu pot impune limite de dolari EHB-urilor, sunt permise limitele de vizită). În unele state, limita se aplică combinației de terapie fizică, terapie ocupațională și logopedie, în timp ce altele au limite separate pentru fiecare tip de terapie.
În cadrul categoriilor EHB, statele definesc ceea ce trebuie acoperit
Deși ACA stabilește zece categorii de servicii pe care asigurătorii individuali și de grupuri mici trebuie să le acopere, legea oferă statelor o anumită marjă de manevră în ceea ce privește definirea exactă a modului în care ar trebui să arate acea acoperire. Fiecare stat ajunge să selecteze un plan de referință pentru acest lucru, iar aceste planuri diferă de la un stat la altul.
Deci, deși beneficiile esențiale ale sănătății ACA sunt incluse în orice plan individual sau grup de grup mic conform oricărei țări din SUA, detaliile specifice în ceea ce privește cerințele minime de acoperire vor varia de la un stat la altul.
