O explicație a prestațiilor (EOB) este un formular sau un document care vă poate fi trimis de compania dvs. de asigurări după ce ați avut un serviciu de asistență medicală și o cerere a fost depusă la asigurătorul dumneavoastră. [Dacă sunteți înscris în Medicare original, veți primi în schimb un aviz sumar Medicare, care este similar, dar nu același lucru ca un EOB. Cu toate acestea, dacă aveți un plan Medicare partea D sau o acoperire Medicare Advantage, aceștia vor trimite EOB-uri.]
În funcție de circumstanțe, asigurătorul dvs. ar fi putut sau nu să fi plătit o parte sau toate taxele (după reducerea negociată de rețea) și este posibil să primiți sau nu o factură pentru o parte din taxe. EOB-ul dvs. ar trebui să comunice în mod clar toate acestea, dar uneori informațiile se pot simți copleșitoare și este tentant să înfundați doar EOB-uri într-un sertar fără a le privi, mai ales dacă aveți de-a face cu o situație medicală complexă în care primiți numeroase EOB-uri. .
Dar EOB-ul dvs. este o fereastră către istoricul dvs. de facturare medicală. Examinați-l cu atenție pentru a vă asigura că ați primit efectiv serviciile pentru care a fost depusă o cerere, suma pe care a primit-o medicul dumneavoastră și cota dvs. din factură sunt corecte și că diagnosticul și procedura dvs. sunt corect enumerate și codificate.
Cabinetele medicilor, spitalele și companiile de facturare medicală fac uneori erori de facturare. Astfel de greșeli pot avea consecințe financiare enervante și potențial grave, pe termen lung. Un EOB poate fi, de asemenea, un indiciu al fraudei de facturare medicală. Este posibil ca compania dvs. de asigurări să plătească pentru serviciile facturate în numele dvs. pe care nu le-ați primit.
Terry Vine / Getty ImagesExemple
Dublă facturare
Mary J. și-a vizitat medicul de îngrijire primară (PCP) și i s-a făcut o radiografie toracică din cauza unei tuse cronică. PCP-ul ei a trimis radiografia unui radiolog pentru a fi citit. În luna următoare, Mary și-a luat EOB și o factură de la radiolog. Când s-a uitat la EOB, a observat că atât PCP-ul ei, cât și radiologul au facturat companiei sale de asigurări să citească radiografia. Compania de asigurări a respins această cerere din partea PCP - deși a plătit PCP pentru vizita la birou - și a plătit doar radiologului pentru citirea radiografiei.
Calcularea greșită a sumei de asigurare
Robert M. a avut o intervenție chirurgicală ambulatorie pe mână. El este într-un PPO și plătește o coasigurare de 20% pentru procedurile ambulatorii (vom presupune că și-a îndeplinit deja deductibilul pentru anul). După operație, i s-a trimis o factură de la compania de facturare a chirurgului pentru 1000 USD, 20% din factura chirurgului de 5000 USD. Cu toate acestea, când Robert și-a primit EOB, el a menționat că, deși chirurgul a facturat 5.000 de dolari, planul de sănătate al lui Robert avea o rată negociată de 3.000 de dolari pentru această intervenție chirurgicală, iar EOB a reflectat că ceilalți 2.000 de dolari urmau să fie anulați ca parte a acordului de rețea al chirurgului. cu asigurătorul lui Robert.
Robert a făcut calculele și s-a gândit că ar trebui să plătească 20% din 3000 $, nu 20% din 5000 $. Planul său de sănătate a confirmat că este corect și Robert a reușit să plătească 600 de dolari în loc de 1000 de dolari.
Atâta timp cât pacienții folosesc facilități în rețea și medici, valoarea lor de coasigurare este întotdeauna calculată pe baza costului permis în conformitate cu acordul planului de sănătate cu furnizorul, NU cu suma facturată inițial de furnizor.
Diagnostic greșit sau procedură
Betsy D. s-a dus la PCP pentru o durere în gât. Când și-a primit EOB, a observat că, în loc să factureze pentru o cultură a gâtului, cabinetul medicului ei a facturat din greșeală un test de sânge al diabetului. Programul de calculator folosit de compania de facturare a medicului ei pune automat un diagnostic de diabet, pe care Betsy nu îl are.
Betsy și-a sunat cu înțelepciune planul de sănătate și cabinetul medical pentru a corecta eroarea de diagnostic pentru a se asigura că toate părțile din istoricul ei medical au fost înregistrate cu acuratețe. Medicul ei a retrimis cererea cu codul corect, iar asigurătorul a reprocesat-o. Din moment ce o cultură a gâtului și un test de diabet ar putea avea prețuri foarte diferite, Betsy a așteptat până când a doua cerere a fost procesată înainte de a trimite bani la cabinetul medicului ei pentru coasigurare.
Frauda în asigurări și furtul identității medicale
În afară de tensiunea arterială crescută bine controlată, Jerry R. are o sănătate excelentă și se bucură să joace golf în comunitatea sa de pensionari din Florida. Este înscris la Medicare Original și își vizitează medicul de două până la trei ori pe an. Jerry a primit un aviz sumar al Medicare care indică faptul că a primit un scaun cu rotile, un pat de spital pentru uz casnic și un aparat portabil pentru a-l ajuta să respire.
Jerry a sunat la cabinetul medicului său pentru a confirma că medicul său nu a facturat în mod greșit pentru un alt pacient. Asistenta medicală din cabinetul medicului său i-a spus lui Jerry că este cel mai probabil fraudă Medicare și ea i-a dat un număr de alertă de fraudă pentru a-l suna. Jerry și-a împărtășit documentele cu biroul local Medicare.
Schimbarea planurilor de sănătate
Martha S. a schimbat recent slujbele și a trebuit să schimbe planurile de sănătate. La o săptămână de la intrarea în vigoare a noului său plan de sănătate, a avut o vizită de medic pentru a-și urmări colesterolul ridicat. Odată cu vizita la birou, Martha a făcut și câteva analize de sânge. A fost surprinsă când a primit un EOB care indica faptul că cererile medicului și ale laboratorului pentru serviciile sale au fost respinse. Martha a observat că EOB nu face parte din noul ei plan de sănătate.
Martha și-a sunat cabinetul medicului și a constatat că biroul de facturare nu i-a actualizat informațiile și i-a facturat planul anterior de sănătate. Odată ce au rezolvat detaliile, cabinetul medical a reușit să trimită din nou cererea noului asigurător al Marthei.
Priviți fiecare EOB și factura medicală
Mai întâi, asigurați-vă că primiți un EOB după fiecare vizită la medicul dumneavoastră sau la un alt furnizor de asistență medicală. De fiecare dată când un furnizor depune o cerere în numele dvs., compania dvs. de asigurări trebuie să vă trimită un EOB. Sunați-vă la planul de sănătate dacă nu primiți un EOB în termen de șase până la opt săptămâni de la un serviciu medical. [Medicare originală trimite notificări sumare Medicare la fiecare trei luni, pentru persoanele înscrise care au avut reclamații în acea perioadă de trei luni. Spre deosebire de EOB-urile de la asigurătorii privați, MSN-urile nu sunt trimise după fiecare creanță.]
Când îți iei EOB
Verificați pentru a vă asigura că datele și serviciile pe care le-ați primit sunt corecte. Dacă găsiți o greșeală sau nu sunteți sigur cu privire la un cod, sunați la cabinetul medicului dumneavoastră și rugați-l pe funcționarul de facturare să vă explice lucrurile pe care nu le înțelegeți.
Aveți grijă la eventuale fraude de facturare sau furt de identitate medicală. Dacă nu ați primit serviciile sau echipamentele enumerate în EOB, contactați planul de sănătate (frauda directă - spre deosebire de greșeli - este rară, dar uneori se întâmplă).
Citiți observațiile sau descrierile de cod din partea de jos sau din spate a EOB. Aceste observații vor explica de ce planul dvs. de sănătate nu plătește pentru un anumit serviciu sau procedură sau plătește mai puțin. Unele observații comune sunt:
- furnizor în afara rețelei - ați folosit un furnizor care nu se află în rețeaua planului dvs. de sănătate și este posibil ca serviciul să nu fie acoperit sau să fie supus unei deductibile și / sau o coasigurare mai mari
- serviciul nu este un beneficiu acoperit - asigurarea dvs. nu acoperă acest serviciu, cum ar fi o procedură cosmetică
- serviciul nu este necesar din punct de vedere medical - medicul dumneavoastră nu a documentat că un serviciu sau o procedură a fost necesară pentru sănătatea sau bunăstarea dumneavoastră
- cod invalid - indică faptul că furnizorul dvs. de asistență medicală a comis o eroare de codare, fie în diagnosticul dvs., fie într-o procedură
Dacă cererea dvs. este respinsă din oricare dintre aceste motive, înțelegeți că puteți depune o contestație dacă nu credeți că respingerea este justificată. Atâta timp cât planul dvs. de sănătate nu este bunic, Legea privind îngrijirea accesibilă vă garantează dreptul la o contestație internă și, dacă aceasta nu reușește, o contestație externă. Asta nu înseamnă că veți câștiga contestația dvs., dar înseamnă că asigurătorul trebuie să ia în considerare contestația dvs. și, de asemenea, să permită revizuirea externă.
Un cuvânt de la Verywell
Există mai mulți pași în procesul de completare și depunere a unei cereri medicale. Pe parcurs, oamenii și computerele implicate în proces pot face greșeli. În cazul în care cererea dvs. a fost respinsă, nu fi timid să sunați atât la cabinetul medicului, cât și la planul de sănătate.
