Musketeer / DigitalVision / Getty Images
O refuzare a asigurării de sănătate are loc atunci când compania dvs. de asigurări de sănătate refuză să plătească pentru ceva. Dacă acest lucru se întâmplă după ce ați primit serviciul medical și a fost depusă o cerere, aceasta se numește refuz de cerere. De asemenea, asigurătorii declară uneori din timp că nu vor plăti pentru un anumit serviciu, în timpul procesului de preautorizare; aceasta este cunoscută sub denumirea de pre-autorizare - sau autorizare prealabilă - refuz. În ambele cazuri, puteți face contestație și puteți să îl determinați pe asigurător să le inverseze decizia și să accepte să plătească cel puțin o parte din serviciul de care aveți nevoie.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
De ce asigurătorii de sănătate emit refuzuri
Există literalmente sute de motive pentru care un plan de sănătate ar putea refuza plata pentru un serviciu de asistență medicală. Unele motive sunt simple și relativ ușor de rezolvat, în timp ce altele sunt mai greu de abordat.
Motivele comune pentru refuzul asigurărilor de sănătate includ:
Erori de hârtie sau confuzii
De exemplu, cabinetul medicului dumneavoastră a depus o cerere pentru John Q. Public, dar asigurătorul dvs. a inclus pe John O. Public. Sau poate cabinetul medicului a depus cererea cu un cod de facturare greșit.
Întrebări despre necesitatea medicală
Asigurătorul consideră că serviciul solicitat nu este necesar din punct de vedere medical. Există două motive posibile pentru aceasta:
- Chiar nu aveți nevoie de serviciul solicitat.
- Aveți nevoie de acest serviciu, dar nu v-ați convins asigurătorul de sănătate. Poate că dumneavoastră și medicul dumneavoastră trebuie să furnizați mai multe informații despre motivele pentru care aveți nevoie de serviciul solicitat.
Controlul costurilor
Asigurătorul dorește să încercați mai întâi o altă opțiune, de obicei mai puțin costisitoare. În acest caz, de multe ori serviciul solicitat va fi aprobat dacă încercați mai întâi opțiunea mai puțin costisitoare și nu funcționează (terapia în etape pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă este un exemplu obișnuit în acest sens).
Serviciul nu este acoperit de planul dvs.
Serviciul solicitat nu este un beneficiu acoperit. Acest lucru este frecvent pentru lucruri precum chirurgia estetică sau tratamentele neacceptate de FDA. Este, de asemenea, obișnuit pentru serviciile care nu se încadrează în definiția statului dvs. privind beneficiile esențiale pentru sănătate ale Actului de îngrijire accesibilă - dacă planul dvs. este obținut pe piața individuală sau a grupurilor mici - care poate include lucruri precum acupunctura sau servicii de chiropractică. (Rețineți că, dacă aveți un plan sponsorizat de angajator care este autoasigurat sau obținut pe piața unui grup mare, nu trebuie să fie acoperite beneficiile esențiale ale sănătății ACA; verificați detaliile planului pentru a vă asigura că înțelegeți ce este și ce nu este acoperite de polița dvs.).
Lacunele semnificative în beneficiile acoperite sunt, de asemenea, frecvente dacă ați achiziționat un plan care nu este reglementat de regulile Affordable Care Act (cum ar fi un plan de sănătate pe termen scurt sau un plan fix de indemnizație) și, prin urmare, nu trebuie să acopere serviciile pe care altfel s-ar putea aștepta să acopere un plan de sănătate - lucruri precum medicamente eliberate pe bază de rețetă, îngrijirea sănătății mintale, îngrijirea maternității etc.
Probleme cu rețeaua furnizorului
În funcție de modul în care este structurat sistemul de îngrijire administrat al planului dvs. de sănătate, este posibil să aveți acoperire numai pentru serviciile furnizate de medici și facilități care fac parte din rețeaua furnizorilor planului dvs. Dacă ieșiți în afara rețelei furnizorilor, vă puteți aștepta astfel la asigurătorul dvs. să respingă cererea.
Dacă sunteți în căutarea unei autorizații prealabile pentru ca un serviciu să fie efectuat de un furnizor din afara rețelei, asigurătorul ar putea refuza autorizația, dar ar fi dispus să o ia în considerare dacă alegeți un alt furnizor de servicii medicale. Alternativ, ați putea încerca să convingeți compania de asigurări că furnizorul ales este singurul furnizor capabil să ofere acest serviciu. În acest caz, ei pot face o excepție și pot oferi acoperire. Rețineți că furnizorul vă poate echilibra factura pentru diferența dintre ceea ce plătește asigurătorul dvs. și ceea ce percepe furnizorul, deoarece acest furnizor nu a semnat un acord de rețea cu asigurătorul dvs. Dar, în funcție de circumstanțe, statul dvs. ar putea avea restricții pesurprindefacturarea soldului, împiedicându-vă să vă confruntați cu taxe suplimentare în cazul în care tratamentul în afara rețelei a fost îngrijire de urgență sau îngrijire care a fost primită de la un furnizor medical din afara rețelei la o unitate din rețea.
Detalii lipsă
Poate că nu s-au furnizat suficiente informații împreună cu cererea sau cererea de preautorizare. De exemplu, ați solicitat un RMN al piciorului dvs., dar cabinetul medicului dumneavoastră nu a trimis nicio informație despre ceea ce nu a funcționat cu piciorul.
Nu ai respectat regulile planului tău de sănătate
Să presupunem că planul dvs. de sănătate necesită obținerea preautorizării pentru un anumit test care nu este de urgență. Ați făcut testul fără a obține preautorizarea de la asigurător. Asigurătorul dvs. are dreptul să refuze plata pentru testul respectiv - chiar dacă chiar ați avut nevoie de el - deoarece nu ați respectat regulile planului de sănătate.
În orice situație care nu este de urgență, cel mai bun pariu este să vă contactați asigurătorul înainte de a programa o procedură medicală, pentru a vă asigura că respectați regulile pe care le au în ceea ce privește rețelele furnizorilor, autorizația prealabilă, terapia cu etape etc.
Ce trebuie să faceți despre o negare
Indiferent dacă planul dvs. de sănătate respinge o cerere pentru un serviciu pe care l-ați primit deja sau refuză o cerere de preautorizare, obținerea unei respingeri este frustrantă. Dar o negare nu înseamnă că nu eștipermissă aibă acel serviciu special de asistență medicală. În schimb, fie înseamnă că asigurătorul dvs. nu va plăti serviciul, fie că trebuie să faceți apel la decizie și, eventual, să o acoperiți dacă recursul dvs. are succes.
Dacă sunteți dispus să plătiți singur pentru tratament, din buzunar, probabil veți putea beneficia de serviciul de asistență medicală fără alte întârzieri.
Dacă nu vă puteți permite să plătiți din buzunar sau dacă preferați să nu faceți acest lucru, vă recomandăm să căutați cauza refuzului pentru a vedea dacă îl puteți răsturna. Acest proces se numește apelarea unei respingeri și se poate face ca răspuns la o refuzare prealabilă a autorizației sau la respingerea unei cereri post-serviciu.
Toate planurile de sănătate non-bunicale au un proces de respingere care a fost codificat prin Legea privind îngrijirea accesibilă (planurile bunicilor vor avea în general propriul lor proces de apel, dar nu trebuie să respecte cerințele specifice ACA pentru un proces de apel intern și extern). Procesul de contestație va fi evidențiat în informațiile pe care le primiți atunci când veți fi notificat că cererea dvs. sau cererea de preautorizare a fost respinsă.
Urmați cu atenție procesul de contestație al planului dvs. de sănătate. Păstrați evidențe bune ale fiecărui pas pe care l-ați făcut, când l-ați făcut și cu cine ați vorbit dacă faceți lucruri la telefon. În majoritatea cazurilor, cabinetul medicului dumneavoastră va fi implicat îndeaproape în procesul de contestație și se va ocupa de o bună parte din documentația necesară care trebuie trimisă asigurătorului.
Dacă nu puteți rezolva problema lucrând intern în planul dvs. de sănătate, puteți solicita o revizuire externă a refuzului. Aceasta înseamnă că o agenție guvernamentală sau o altă parte terță neutră va revizui respingerea cererii dvs. (nu există acces garantat la o examinare externă dacă planul dvs. de sănătate este bunicuț, dar planul poate oferi acest lucru în mod voluntar).
.jpg)
-side-effects.jpg)
