SUMA PERMISĂ PE O DECLARAȚIE DE ASIGURARE DE SĂNĂTATE

Suma permisă cu îngrijire în rețea

Dacă ați utilizat un furnizor care este în rețea cu planul dvs. de sănătate, suma permisă este prețul redus planul dvs. de sănătate administrat de dvs. negociat în prealabil pentru acel serviciu. De obicei, un furnizor din rețea va factura mai mult decât suma permisă, dar el sau ea va primi doar suma permisă.Nu trebuie să faceți diferența dintre suma permisă și suma reală facturată atunci când utilizați un furnizor din rețea; furnizorul dvs. trebuie doar să anuleze orice porțiune din suma facturată care depășește suma permisă. Aceasta este una dintre protecțiile consumatorului care vine cu utilizarea unui furnizor din rețea.

Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că nu veți plăti nimic. Plătiți o parte din suma totală permisă sub formă de coplată, coasigurare sau deductibilă. Asigurătorul dvs. de sănătate plătește restul sumei permise.

Orice facturare care depășește suma permisă nu este o taxă permisă. Furnizorul de servicii medicale nu va fi plătit pentru asta. Dacă EOB-ul dvs. are o coloană pentrusuma nu este permisă, aceasta reprezintă reducerea negociată de compania de asigurări de sănătate cu furnizorul dumneavoastră.

Pentru a clarifica cu un exemplu, poate că taxa standard a medicului dumneavoastră pentru o vizită la cabinet este de 150 USD. Dar ea și transportatorul dvs. de asigurări au fost de acord cu o rată negociată de 110 USD. Când o veți vedea pentru o vizită la birou, factura ei va arăta 150 USD, dar suma permisă va fi doar 110 USD. Ea nu va primi ceilalți 40 de dolari, deoarece este peste suma permisă. Porțiunea din suma permisă de 110 USD pe care trebuie să o plătiți va depinde de condițiile planului dvs. de sănătate. Dacă aveți o coplată de 30 USD pentru vizitele la birou, de exemplu, veți plăti 30 USD, iar planul dvs. de asigurare va plăti 80 USD. Dar dacă aveți un plan de sănătate cu deductibilitate ridicată care contează totul pentru deductibil și nu ați îndeplinit încă deductibilul pentru anul respectiv, veți plăti integral 110 USD.

Suma permisă cu îngrijire în afara rețelei

Dacă ați folosit un furnizor din afara rețelei, suma permisă este prețul pe care compania dvs. de asigurări de sănătate l-a decis ca fiind taxa obișnuită, obișnuită și rezonabilă pentru serviciul respectiv. Un furnizor din afara rețelei poate factura orice sumă alege și nu trebuie să anuleze nicio parte din aceasta. Planul dvs. de sănătate nu are un contract cu un furnizor din afara rețelei, deci nu există o reducere negociată. Dar suma pe care o plătește planul dvs. de sănătate se va baza pe suma permisă, nu pe suma facturată.

Cu un furnizor din afara rețelei, asigurătorul vă va calcula coasigurarea pe baza sumei permise, nu a sumei facturate. Veți plăti orice copagă, coasigurare sau deductibilă în afara rețelei datorate; asigurătorul dvs. de sănătate va plăti restul sumei permise.

Modul în care un furnizor din afara rețelei gestionează partea din factură care depășește și depășește suma permisă poate varia. În unele cazuri, mai ales dacă l-ați negociat în avans, furnizorul va renunța la acest exces de sold. În alte cazuri, furnizorul vă va factura diferența dintre suma permisă și taxele inițiale. Aceasta se numește facturare prin sold și vă poate costa foarte mult. În unele circumstanțe, soldul soldului vine ca o surpriză pentru pacient, deoarece aceștia foloseau un spital din rețea și nu și-au dat seama că unul sau mai mulți medici (sau alți furnizori de servicii medicale) care au oferit tratament au fost efectiv de rețea.

De ce asiguratorii de sănătate alocă o sumă permisă pentru îngrijirea în afara rețelei? Este un mecanism pentru a le limita riscul financiar. Deoarece planurile de sănătate nu pot controla costurile în afara rețelei cu reduceri pre-negociate, trebuie să le controleze prin atribuirea unei limite superioare facturii.

Să presupunem că planul dvs. de sănătate necesită să plătiți coasigurare de 50% pentru îngrijirea din afara rețelei. Fără un contract negociat în prealabil, un furnizor din afara rețelei ar putea percepe 100.000 USD pentru o simplă vizită la birou. Dacă planul dvs. de sănătate nu a alocat o sumă permisă, ar fi obligat să plătiți 50.000 USD pentru o vizită la birou care ar putea costa în mod normal 250 USD. Planul dvs. de sănătate se protejează de acest scenariu prin alocarea unei sume permise serviciilor din afara rețelei.

Din păcate, protejându-se de acuzații nerezonabile, îți transferă sarcina de a gestiona acele acuzații nerezonabile. Acesta este un dezavantaj distinct al obținerii îngrijirii în afara rețelei și este motivul pentru care ar trebui să negociați întotdeauna tarifele pentru îngrijirea în afara rețelei în avans.