Cât din chirurgia dumneavoastră va acoperi asigurarea de sănătate?

Vestea că aveți nevoie de o intervenție chirurgicală va provoca îngrijorări imediate: va funcționa operația? Câtă durere voi suporta? Cât va dura recuperarea?

Preocupările cu privire la costuri vor urma probabil cu mult în urmă. Dacă aveți asigurare de sănătate, veți dori să știți cât din operație vă puteți aștepta să acopere planul dumneavoastră.

Vestea bună este că majoritatea planurilor acoperă o mare parte din costurile chirurgicale pentru procedurile considerate necesare din punct de vedere medical - adică intervenția chirurgicală pentru a vă salva viața, pentru a vă îmbunătăți sănătatea sau pentru a evita o posibilă boală. Acest lucru poate rula gama de la o apendicectomie la un bypass cardiac, dar poate include, de asemenea, proceduri, cum ar fi rinoplastia (o sarcină a nasului) dacă este pentru a corecta o problemă de respirație.

Deși majoritatea intervențiilor chirurgicale estetice nu sunt acoperite de asigurare, anumite operații sunt considerate de obicei necesare din punct de vedere medical atunci când sunt efectuate împreună cu alte tratamente medicale. Un prim exemplu sunt implanturile mamare efectuate în timpul sau după o intervenție chirurgicală pentru cancerul de sân.

Acoperirea variază de către asigurător

Fiecare plan de sănătate este diferit. Pentru a vă educa cel mai bine cu privire la ramificațiile financiare ale intervenției chirurgicale, temele dvs. sunt în două direcții - discutați cu furnizorul dvs. de asistență medicală și studiați planul dvs. de asistență medicală.

Adresați-vă chirurgului pentru o defalcare a costurilor procedurii dvs. în mod normal și a pregătirii, îngrijirii și consumabilelor care vor fi necesare.

Rețineți că uneori spitalele și medicii nu pot furniza estimări exacte, deoarece nu știu neapărat ce vor întâlni după ce vor începe procedura. Dar cu cât puneți mai multe întrebări, cu atât veți avea mai multe informații.

Citiți rezumatul pe care l-ați primit când v-ați înscris la planul dvs. În această broșură, companiile de asigurări listează de obicei costurile acoperite și excluse pentru îngrijire. Contactați compania de asigurări de sănătate dacă nu aveți aceste informații.

Aflați ce este necesar de asigurătorii dvs. în ceea ce privește autorizarea prealabilă și / sau o sesizare de la furnizorul dvs. de asistență medicală primară. Specificațiile variază de la un plan la altul, dar probabil că veți avea nevoie de unul sau de ambele pentru a avea acoperire pentru următoarea operație.

Alte elemente se adaugă la cost

Numărul financiar al operației depășește costul unei proceduri individuale. Alte costuri pot include:

• Testele preoperatorii, cum ar fi prelucrarea sângelui și razele X, care vă ajută medicul să se pregătească pentru intervenție chirurgicală și / sau să vă asigure condiția fizică
• Utilizarea sălii de operație sau setarea pentru operație, care are un cost pe oră sau pe procedură
• Co-chirurgi sau asistenți chirurgicali (inclusiv medici și / sau asistenți medicali) care ajută în sala de operație
• Sânge, plasmă sau alt suport biologic de care este posibil să aveți nevoie pentru a vă menține starea stabilă
• Anestezia, medicamentele intravenoase și / sau medicul (medicii) trebuie să le ofere
• Taxa chirurgului, care este de obicei separată de taxa pentru operația efectivă (în funcție de circumstanțe, poate exista și un asistent chirurg care trimite o factură suplimentară)
• Echipament medical durabil (include lucruri precum cârje sau aparate dentare care ar putea fi necesare după operație)
• Camera de recuperare sau zona în care sunteți îngrijit după operație
• Spitalul dumneavoastră stă dacă aveți nevoie de îngrijire internă
• Taxele pentru un centru de asistență medicală calificat dacă aveți nevoie de îngrijiri de reabilitare extinse după părăsirea spitalului, dar înainte de întoarcerea acasă
• Asistență sau terapie asistență medicală cu fracțiune de normă de care aveți nevoie în timpul recuperării la domiciliu

În funcție de asigurare, fiecare dintre aceste articole poate avea niveluri diferite de acoperire. Este util să vă familiarizați cu ceea ce poate fi exclus.

Anumite servicii asociate operației (anestezie și spitalizare, de exemplu) sunt mai susceptibile de a fi acoperite decât altele (cum ar fi îngrijirea la domiciliu dacă aveți nevoie de asistență pentru viața zilnică în timpul recuperării).

Înțelegeți rețeaua planului dvs.

În plus, este important să înțelegeți dacă toți furnizorii implicați în îngrijirea dvs. fac parte din rețeaua asigurătorului dvs. Este posibil să fi ales un spital și un chirurg care fac parte din rețea cu planul dvs., dar este posibil să existe și alți furnizorii implicați în operația dumneavoastră.

Chirurgii asistenți, radiologii, anesteziștii și furnizorii de echipamente medicale durabile sunt câteva exemple de furnizori care ar putea să nu se afle în rețeaua planului dvs., în ciuda faptului că acordă îngrijire la un spital din rețeaua dvs. și lucrează cu chirurg de rețea.

În unele cazuri, s-ar putea să nu știți nici măcar că a fost implicat un furnizor din afara rețelei - dacă tratamentul este oferit în timp ce sunteți sub anestezie, de exemplu. Dar asta nu vă va împiedica neapărat să rămâneți blocat cu o factură în afara rețelei, pe lângă taxele din rețea pe care le așteptați.

Unele state au adoptat legislație sau reglementări pentru a proteja pacienții de facturarea soldului surpriză în astfel de situații (de exemplu, în care pacientul primește tratament la un spital din rețea, dar unii dintre furnizorii implicați în îngrijire sunt în afara rețelei). (...)

Și guvernul federal a implementat câteva protecții suplimentare (începând cu 2018) pentru planurile care sunt vândute în bursele de asigurări de sănătate.

Pentru aceste planuri, companiile de asigurări sunt obligate să numere taxele în afara rețelei de la furnizorii auxiliari dintr-o instalație din rețea până la limita de buzunar a pacientului în rețea (cu excepția cazului în care compania de asigurări furnizează pacientului o notificare adecvată, în înainte de intervenția chirurgicală, că costurile în afara rețelei pot fi suportate și nu vor fi luate în calcul la capacul din buzunar al pacientului în rețea).

Dar planurile care nu acoperă deloc îngrijirea în afara rețelei nu sunt supuse acestei reguli. Deci, dacă aveți un HMO sau EPO care nu acoperă îngrijirea în afara rețelei, suma pe care vi se facturează pentru serviciile auxiliare de un furnizor din afara rețelei nu o va lua în considerare pentru rețeaua dvs. din afara capac de buzunar.

Și chiar dacă asigurătorii trebuie să numere costurile în afara rețelei în limita plafonului din buzunar în rețea în aceste situații, pacientul este în continuare responsabil pentru costuri și poate fi totuși facturat în sold de către furnizor de rețea, cu excepția cazului în care statul a intervenit pentru a interzice acest lucru.

Deși numeroase state au luat măsuri pentru a proteja pacienții de facturarea soldului surpriză, statele nu au autoritate de reglementare asupra planurilor de grup autoasigurate, deoarece acestea sunt reglementate în schimb la nivel federal. Deci, chiar și în statele cu protecții puternice de facturare a soldului surpriză , protecțiile nu sunt atotcuprinzătoare.

Deoarece regulile variază în funcție de locul în care locuiți și de tipul de acoperire medicală pe care îl aveți, este înțelept să verificați dublu și triplu starea rețelei tuturor celor care ar putea fi implicați în operație. Este în interesul dumneavoastră să stați cu cineva din departamentul de facturare și să puneți multe întrebări.

Aflați despre starea rețelei furnizorilor care ar putea fi implicați în operația dvs. din culise (de exemplu, radiologul care vă va citi scanările, laboratorul care vă va procesa testele, anestezistul, furnizorul de echipamente medicale durabile etc.) . Obțineți confirmarea în scris că acești furnizori sunt în rețea. În caz contrar, întrebați spitalul dacă poate fi folosit în schimb un furnizor din rețea.

Dacă acest lucru nu este posibil, puteți lua în considerare trecerea la un alt spital și / sau chirurg, pentru a evita o factură în afara rețelei.

Dacă se dovedește că nu există opțiuni pentru o operație completă în rețea în zona dvs., puteți contacta compania de asigurări - înainte de operație - pentru a vedea dacă vor rezolva un acord temporar în rețea cu furnizorii cine va fi implicat în operația dumneavoastră.

Când va sosi proiectul de lege

Chiar și cu aceste cunoștințe, înțelegerea facturii spitalului poate fi o provocare. Formatele vor varia, dar vă puteți aștepta să vedeți:

• Taxe totale
• Plata totală a asigurării, dacă planul dvs. a examinat taxele înainte de a primi factura
• Ajustarea totală a asigurării: suma redusă de spital în baza contractului său cu asigurătorul
• Reduceri totale pentru pacienți: o reducere opțională pe care spitalul o poate extinde la un pacient (consultați biroul de afaceri al spitalului)
• Suma totală datorată de la pacient

Rețineți că este posibil să primiți mai multe facturi, deoarece diferiții furnizori implicați în îngrijirea dvs. pot factura separat. În fiecare caz, ar trebui să primiți și o explicație a beneficiilor (EOB) de la compania dvs. de asigurări, care să arate modul în care factura a fost procesată de asigurător.

Nu plătiți o factură până nu sunteți sigur că o înțelegeți și sunteți sigur că asigurătorul dvs. a procesat-o deja.