În esență, o afecțiune preexistentă este o afecțiune medicală pe care o aveți înainte de a aplica pentru acoperirea asigurărilor de sănătate. Condițiile preexistente au fost un obstacol în calea obținerii acoperirii pe piața individuală a asigurărilor de sănătate din majoritatea statelor, dar Actul de îngrijire accesibilă (ACA) a schimbat acest lucru.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesDe ce condiții preexistenteObișnuiam să fiuo afacere mare
Înainte de ACA, asigurătorii din majoritatea statelor foloseau subscrierea medicală pentru a determina prima solicitantului și eligibilitatea pentru acoperire. Asigurătorii ar putea pur și simplu refuza să vă vândă o poliță individuală de asigurare de sănătate pe piață dacă ați avut o afecțiune preexistentă. starea dumneavoastră preexistentă nu ar fi acoperită.
În unele cazuri, asigurătorul ar fi fost de acord să vă acopere starea preexistentă, dar v-ar fi perceput prime mult mai mari pentru acea acoperire decât vi s-ar fi perceput aceeași acoperire fără o condiție preexistentă. Această abordare a câștigat favorizarea asigurătorilor odată cu trecerea timpului, pur și simplu pentru că era mai ușor din punct de vedere administrativ decât excluderea condițiilor preexistente.
A avea o afecțiune preexistentă, cum ar fi hipertensiunea arterială, exclusă din acoperirea asigurărilor de sănătate a fost o afacere mai mare decât simpla plată a propriilor pastile pentru tensiunea arterială ridicată. Excluderea condiției preexistente ar putea exclude din acoperire mai mult decât simpla condiție preexistentă. Ar putea exclude toate celelalte condiții care s-au dezvoltat ca urmare a stării dumneavoastră preexistente.
De exemplu, dacă afecțiunea preexistentă exclusă a fost hipertensiunea arterială și ați avut un accident vascular cerebral ca urmare a tensiunii arteriale crescute, compania de asigurări de sănătate ar putea refuza să plătească pentru tratamentul dumneavoastră cu AVC. Ar spune că, din moment ce accidentul vascular cerebral a fost rezultatul direct al tensiunii arteriale excluse, accidentul vascular cerebral a fost, de asemenea, exclus din acoperire.
Excluderile de condiții preexistente au făcut dificil pentru persoanele cu condiții preexistente chiar simple să primească o asigurare de sănătate pentru prime rezonabile. În mod frecvent, nu au putut primi deloc acoperire. Dacă au reușit să primească acoperire, a fost foarte scump și / sau a exclus condițiile lor preexistente.
În 1996, HIPAA, Legea privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate, a pus limite asupra momentului în care asigurătorilor de sănătate li s-a permis să excludă condițiile preexistente și cât de lungă ar putea fi o perioadă de excludere preexistentă în unele cazuri. Cu toate acestea, protecțiile HIPAA s-au aplicat în principal persoanelor care caută acoperire în cadrul planurilor sponsorizate de angajator.
Pe piața individuală (acoperire pe care o cumpărați pentru dvs., mai degrabă decât obținerea de la un loc de muncă), condițiile preexistente erau încă o problemă majoră pentru solicitanții din majoritatea statelor înainte de 2014. Era dificil, scump sau imposibil să obțineți o asigurare de sănătate care să acoperă o condiție preexistentă semnificativă și orice alte condiții potențial conexe.
Actul de îngrijire accesibilă și condițiile preexistente
În 2014, au apărut protecțiile consumatorilor de la Affordable Care Act. Acum, datorită Actului de îngrijire accesibilă, asigurătorii de sănătate din Statele Unite nu pot lua în considerare istoricul sănătății dvs. atunci când solicitați o poliță de asigurare medicală cuprinzătoare. Nu pot exclude o condiție preexistentă din acoperire și nici nu vă pot percepe mai mult, deoarece aveți o condiție preexistentă.
Acest lucru a făcut mult mai ușor pentru persoanele cu afecțiuni preexistente să își cumpere asigurări individuale de sănătate, să își schimbe locul de muncă, să se retragă înainte de a fi eligibili pentru Medicare sau să se retragă singuri ca antreprenor. Oamenii nu mai trebuie să se îngrijoreze că sunt la un singur diagnostic de a fi de neasigurat.
Asigurarea de sănătate vândută la bursele de asigurări de sănătate create prin Legea privind îngrijirea accesibilă este o emisiune garantată, ceea ce înseamnă că o companie de asigurări de sănătate nu poate refuza să vă vândă acoperirea de asigurări de sănătate atâta timp cât solicitați această acoperire în perioada de înscriere deschisă anuală o perioadă specială de înscriere declanșată de un eveniment de calificare. Același lucru este valabil și pentru acoperirea medicală majoră individuală vândută în afara bursei, care trebuie să fie, de asemenea, conformă cu ACA (și care respectă același program deschis de înscriere și reguli speciale de înscriere).
Când este înscrierea deschisă la schimburile de asigurări de sănătate?
Planurile care nu respectă ACA nu trebuie să acopere condițiile preexistente
Planurile de asigurări de sănătate care nu sunt reglementate de ACA nu trebuie să acopere condițiile preexistente. Aceștia pot continua să respingă solicitanții pe baza istoricului medical, să excludă afecțiunile preexistente sau să perceapă tarife mai mari pe baza istoricului medical al solicitanților.
Aceste planuri includ asigurări de sănătate pe termen scurt, suplimente pentru accidente, acoperire de despăgubire fixă, polițe pentru boli critice și alte tipuri similare de acoperire.
Administrația Trump a extins accesul la planurile pe termen scurt, dar aceste politici continuă să fie în general doar o opțiune realistă pentru solicitanții sănătoși, fără condiții preexistente semnificative.
Administrația Trump a finalizat, de asemenea, reglementările pentru extinderea accesului la planurile de sănătate ale asociației (AHPs), deși un judecător a blocat implementarea în 2019 și cazul este atacat cu apel. Dacă administrația Trump prevalează într-un apel și AHP este autorizat să înceapă comercializarea exclusiv proprietarii și întreprinderile mici în conformitate cu noile reguli, aceste planuri sunt susceptibile de a atrage înscrieri sănătoși (deoarece acoperirea va tinde să fie mai slabă decât planurile oferite pe piețele individuale și ale grupurilor mici). Dar AHP-urile vor trebui să acopere condițiile preexistente în măsura în care planul acoperă starea. Aceștia nu vor putea să respingă solicitanții din cauza istoricului medical sau să-i taxeze mai mult pe baza condițiilor preexistente.
De asemenea, este demn de remarcat faptul că, dacă sunteți înscris în Medicare și solicitați un plan Medigap după ce s-a încheiat fereastra inițială de înscriere la Medicare, asigurătorii din majoritatea statelor au permisiunea să ia în considerare condițiile dvs. preexistente atunci când decid dacă acceptați cererea și ce tarif de taxat (există excepții limitate pentru perioada specială de înscriere, dar Medigap nu are o fereastră de înscriere anuală ca și alte planuri private Medicare).
Și chiar dacă aplicați pentru planul dvs. Medigap în timpul ferestrei inițiale de înscriere - atunci când primele și eligibilitatea pentru acoperire nu pot fi bazate pe istoricul medical - asigurătorul Medigap poate exclude în continuare condițiile preexistente timp de până la șase luni dacă nu a avut o acoperire credibilă înainte de înscrierea în planul Medigap (rețineți că unele state limitează sau interzic această perioadă de așteptare a condițiilor preexistente, iar unii asigurători aleg să nu o impună).
În plus, nu există nicio cerință federală ca planurile Medigap să fie garantate pentru persoanele cu vârsta sub 65 de ani și eligibile pentru Medicare din cauza unei dizabilități. Unele state solicită asigurătorilor Medigap să ofere acoperire garantată pentru acești înscriși, dar primele sunt adesea semnificativ mai mari decât primele care se aplică persoanelor cu vârsta peste 65 de ani.
Dacă ACA este abrogat sau răsturnat, condițiile preexistente vor deveni din nou o problemă?
Pe tot parcursul anului 2017, republicanii din Congres au lucrat la abrogarea ACA. În cele din urmă, nu au reușit (doar pedeapsa individuală a mandatului a fost abrogată, în vigoare în 2019, în condițiile Legii privind reducerile fiscale și locurile de muncă).
Dar Legea americană privind îngrijirea sănătății (AHCA) a adoptat Camera Reprezentanților în 2017, deși a eșuat în Senat. Versiunea inițială a AHCA ar fi păstrat protecția condițiilor preexistente, dar Amendamentul MacArthur a modificat proiectul de lege pentru a permite statelor să renunțe la unele protecții ale consumatorilor ACA. În special, statele ar fi putut permite asigurătorilor să perceapă prime mai mari în piață individuală atunci când un solicitant a avut o condiție preexistentă și nu a menținut o acoperire continuă timp de 12 luni înainte de înscrierea în noul plan.
Amendamentul MacArthur din AHCA ar fi permis, de asemenea, statelor să schimbe definiția beneficiilor esențiale pentru sănătate, astfel încât planurile mai scăzute ar putea fi vândute. Acest lucru ar fi avut un impact indirect asupra persoanelor cu condiții preexistente, deoarece planurile care includ acoperire pentru condițiile lor ar putea deveni indisponibile sau prohibitiv costisitoare.
Versiunile Senatului ale legislației care au fost introduse în 2017 au adoptat abordări diferite în ceea ce privește problema condițiilor preexistente.În general, deși punctul de vorbire a fost în general că persoanele cu condiții preexistente vor fi protejate, realitatea a fost că nu ar fi putut fi. O temă comună a fost ideea de a oferi statelor mai multă flexibilitate pentru a schimba definiția beneficiilor esențiale pentru sănătate sau de a bloca acordarea finanțării ACA către state și de a le permite să dezvolte propriile soluții.
Parlamentarii republicani au luat în considerare pe scurt posibilitatea unui alt efort de abrogare a ACA în 2018, dar nu au mers mai departe, iar Camera a trecut la o majoritate democratică după alegerile din 2018, luând posibilitatea ca ACA să fie abrogată pentru moment. [Începând cu 2020, unii democrați fac presiuni pentru o extindere a acoperirii cu un singur plătitor; din punct de vedere tehnic, aceasta ar putea fi considerată o abrogare a ACA, dar nu ar reseta regulile la standardele pre-ACA în ceea ce privește condițiile preexistente.]
Însă președintele Trump și liderii parlamentari republicani continuă să-și exprime dorința de a abroga ACA și au indicat în numeroase ocazii că încă lucrează la detaliile unui plan de înlocuire. O abordare legislativă pentru abrogarea ACA ar avea loc doar dacă republicanii recâștiga controlul asupra Casei și menține controlul asupra Senatului și a Casei Albe. Dar există, de asemenea, îngrijorarea conform căreia procesul California v. Texas (cunoscut anterior sub numele de Texas v. Azar) ar putea duce la revocarea ACA, ceea ce ar pune capăt protecțiilor legii pentru persoanele cu condiții preexistente. Majoritatea experților juridici sunt de acord că argumentul este o întindere, dar administrația Trump a decis să nu apere ACA de acest atac legal, lăsând apărarea procurorilor generali din statele conduse de democrație. Cazul va fi audiat de Curtea Supremă în timpul mandatului începe în toamna anului 2020, cu o hotărâre așteptată în 2021.
Pe fondul criticilor cu privire la eliminarea potențială a protecției condițiilor preexistente, senatorul Cory Gardner (R, Colorado) a introdus Legea privind protecția condițiilor preexistente din 2020. Legislația este destul de scurtă și simplă: afirmă că asigurătorii de sănătate individuali și de grup nu ar fi permis să impună excluderi de condiții preexistente, să utilizeze subscrierea medicală pentru a stabili prime sau „să excludă altfel prestațiile, să stabilească limite sau să mărească taxele pe baza oricărei afecțiuni sau stări de sănătate preexistente”.
Deși acest lucru sună ca o protecție clară a condițiilor preexistente, este important să înțelegem că nu ar fi deosebit de utilă singură, presupunând că ACA ar trebui să fie răsturnată (și pentru a fi clar, o astfel de legislație ar fi necesară doar dacă ACA trebuiau răsturnate, deoarece ACA include deja toate acele protecții de stare preexistente). Pentru a proteja cu adevărat persoanele cu afecțiuni preexistente, trebuie să se solicite planuri de sănătate pentru a acoperi beneficiile esențiale pentru sănătate, subvențiile pentru primele trebuie să fie disponibile pentru a face acoperirea accesibilă, primele nu pot varia în funcție de istoricul medical, afecțiunile preexistente trebuie să fie să fie pe deplin acoperit ca orice altă afecțiune medicală, iar acoperirea trebuie să fie garantată. Proiectul de lege Gardner nu abordează beneficiile esențiale pentru sănătate sau subvențiile pentru a face acoperirea accesibilă. Ca urmare, nu ar proteja cu adevărat persoanele cu condiții preexistente dacă ACA ar fi răsturnat.
Eliminarea protecțiilor de stare preexistente este anatemă pentru majoritatea oamenilor, deoarece această protecție tinde să fie una dintre cele mai populare dispoziții ACA. Dar este, de asemenea, un factor care a determinat creșterea primelor pe piața individuală, iar unii americani ar dori să vadă protecții mai puțin solide pentru persoanele cu condiții preexistente, în schimbul primelor globale mai mici.
Cu toate acestea, deocamdată, toate protecțiile consumatorilor ACA rămân pe deplin în vigoare atâta timp cât consumatorii cumpără pe piața conformă cu ACA (la schimb sau la schimb). Înscrierea deschisă începe pe 1 noiembrie a fiecărui an în majoritatea statelor și se încheie pe 15 decembrie a aceluiași an, cu acoperire începând cu 1 ianuarie. Aceasta este oportunitatea dvs. de a achiziționa acoperire individuală a pieței, iar istoricul medical nu va fi un factor în eligibilitatea dvs. sau prima ta.
Dacă angajatorul dvs. oferă asigurări de sănătate, acesta va deține o perioadă anuală de înscriere deschisă, atunci când vă puteți înscrie sau face modificări la acoperirea dvs. Conform regulilor HIPAA, angajații nu pot fi respinși pentru acoperire ca urmare a istoricului lor medical. Și conform regulilor ACA, perioadele de așteptare pre-existente nu pot fi aplicate acoperirii unui angajat, chiar dacă nu aveau acoperire înainte de înscrierea în planul angajatorului (rețineți că noii angajați pot avea încă o perioadă de așteptare de până la trei luni înainte de a fi eligibili pentru acoperire, dar după ce sunt înscriși în planul de sănătate, nu poate exclude condițiile lor preexistente).
Perioadele speciale de înscriere sunt, de asemenea, o oportunitate de a obține acoperire pentru condițiile preexistente, în cadrul planurilor individuale de piață sau planurilor sponsorizate de angajator. Majoritatea evenimentelor de calificare care declanșează o perioadă specială de înscriere sunt aceleași pentru ambele tipuri de acoperire, dar există unele diferențe.
.jpg)
