Ce este asigurarea de sănătate în afara bursei?

Asigurarea de sănătate „în afara bursei” se referă la asigurările de sănătate care nu sunt achiziționate prin bursa de asigurări de sănătate din statul dvs. Fiecare stat are un schimb oficial, stabilit în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă. Cele mai multe dintre acestea sunt conduse de guvernul federal (în comun de stat și guvernul federal) și utilizează platforma de înscriere HealthCare.gov.

Cu toate acestea, 12 state plus districtul Columbia își desfășoară propriile burse de asigurări de sănătate și au site-uri de înscriere care nu sunt Healthcare.gov. Dacă vă cumpărați asigurarea de sănătate prin intermediul bursei de asigurări de sănătate din statul dvs. (pe cont propriu sau cu ajutorul unui broker sau consilier de înscriere), este considerat un plan „la schimb”. Dacă îl cumpărați direct de la compania de asigurări (pe cont propriu sau cu ajutorul unui broker), acesta este în afara bursei. Deși așa cum este descris mai jos, unii brokeri web pot înscrie clienți în planuri de schimb folosind propriile site-uri web, prin procesul de înscriere directă al guvernului.

fundal

Diferența dintre asigurările de sănătate la schimb și la schimb poate fi uneori confuză. În primul rând, este important să înțelegem că există un singur schimb oficial (cunoscut și ca piață) în fiecare stat. Puteți găsi schimbul statului dvs. selectând statul dvs. pe Healthcare.gov.

S-ar putea să întâlniți bursele private sau alte entități care se referă la ele înseși ca o bursă sau o piață de asigurări de sănătate, dar dacă nu sunt bursa oficială din statul dvs., planul va fi considerat un plan în afara bursei.

Cu toate acestea, este, de asemenea, important să înțelegem că brokerii online pot utiliza calea de înscriere directă HealthCare.gov pentru a-și ajuta clienții să se înscrie la asigurări de sănătate la schimb prin intermediul site-ului web al brokerului. Dacă aveți dubii, puneți multe întrebări, dar este posibil să vă înscrieți într-un plan de asigurări de sănătate la schimb prin intermediul unui site web al unei terțe părți.

Dacă cumpărați o poliță de asigurare medicală medicală majoră individuală / familială, aceasta va fi pe deplin conformă cu ACA, indiferent dacă este vorba de un plan de schimb sau de schimb. Același lucru este valabil și pentru planurile de asigurări de sănătate pentru grupuri mici.

Asigurări de sănătate individuale / familiale

Dacă vă cumpărați singuri asigurarea de sănătate, faceți cumpărături pe piața individuală. Aceasta este uneori denumită piața individuală / familială, deoarece polițele pot acoperi o persoană sau mai mulți membri ai unei familii.

Atâta timp cât planul pe care îl cumpărați este un plan medical major individual, acesta trebuie să fie pe deplin conform cu Actul de îngrijire accesibilă, indiferent dacă îl achiziționați la schimb sau la schimb. Planurile bunicilor și bunicilor sunt considerate din punct de vedere tehnic planuri off-exchange, deoarece acestea reprezintă o acoperire medicală majoră individuală și nu sunt disponibile la bursă. Cu toate acestea, acestea nu mai pot fi achiziționate, deoarece sunt planuri care erau deja în vigoare începând cu 2010 sau 2013.

Rețineți că asigurarea medicală pe termen scurt nu se consideră acoperire medicală majoră individuală, chiar dacă este reglementată ca acoperire medicală majoră în unele state. Dar asigurarea de sănătate pe termen scurt este, din punct de vedere tehnic, un plan de asigurare de sănătate „în afara bursei”, deoarece este vândut în afara bursei. Planurile pe termen scurt nu sunt reglementate de ACA, deci nu trebuie să respecte niciuna dintre regulile sale (deși trebuie să respecte diferite reguli de stat, iar planurile pe termen scurt nu sunt disponibile în toate statele).

Dacă faceți cumpărături pentru un plan nou sau aveți un plan achiziționat din 2014, există mai mulți parametri majori ACA care se aplică tuturor asigurărilor de sănătate individuale de pe piață, atât la schimb, cât și în afara schimbului:

• trebuie să acopere beneficiile esențiale ale ACA pentru sănătate, fără limite anuale sau pe toată durata vieții cu privire la suma pe care planul o va plăti
• nu pot avea maximum din buzunar (pentru îngrijirea acoperită în rețea) care depășește limitele stabilite în fiecare an de guvernul federal (pentru 2020, limita din buzunar nu poate fi mai mare de 8.150 USD pentru o persoană și 16.300 USD pentru o familie - pentru 2021, limita propusă este de 8.550 USD pentru o singură persoană și de 17.100 USD pentru o familie, deși acest lucru nu a fost încă finalizat)
• nu pot utiliza subscrierea medicală, ceea ce înseamnă că condițiile preexistente trebuie acoperite de îndată ce planul intră în vigoare, iar istoricul medical al unei persoane nu poate fi utilizat pentru a determina eligibilitatea pentru acoperire sau primele sale
• solicitanții mai în vârstă nu pot fi taxați de mai mult de trei ori mai mult decât un tânăr de 21 de ani
• toate planurile de sănătate individuale / familiale pe care un anumit asigurător le vinde trebuie să fie reunite în același fond de risc - dacă un asigurător vinde planuri atât la schimb, cât și în afara schimbului, toți înscrișii sunt grupați atunci când asigurătorul determină cât primele trebuie să fie; dacă același plan este vândut atât la bursă, cât și la bursă, acesta trebuie vândut pentru aceeași primă.

Există totuși o singură avertizare și se referă la modul în care asigurătorii și autoritățile de reglementare de stat au gestionat faptul că administrația Trump a optat la sfârșitul anului 2017 pentru a opri rambursarea asigurătorilor pentru costul reducerilor de partajare a costurilor. Pe scurt, persoanele care nu se califică pentru subvenții premium ar putea constata că, dacă doresc să achiziționeze un plan la nivel de argint, pot obține un plan similar sau identic în afara bursei pentru mai puțini bani decât ar trebui să plătească la bursă. .

Subvenții ACA disponibile numai la schimb

Există o diferență accentuată între planurile de schimb și de schimb: subvențiile. Subvențiile premium (credite fiscale premium) și reducerile de partajare a costurilor (subvenții de partajare a costurilor) sunt disponibile numai dacă faceți cumpărături la bursă. Dacă cumpărați un plan în afara bursei, nu există nicio modalitate de a solicita subvențiile, nici în avans, nici în declarația dvs. fiscală.

Dacă aveți o acoperire la bursă și plătiți prețul integral (adică, subvențiile la primă nu sunt plătite asigurătorului în numele dvs. pe tot parcursul anului), veți avea șansa să solicitați subvenția - care este de fapt doar un credit fiscal - în declarația dvs. fiscală. Dar, din nou, acesta este cazul numai dacă ați avut acoperire la bursă în cursul anului.

Planurile off-exchange sunt, în general, doar o opțiune rezonabilă pentru persoanele care știu că nu sunt eligibile pentru subvenții premium (sau subvenții de partajare a costurilor, deși tăierea veniturilor pentru subvențiile de partajare a costurilor este destul de mică).

Înainte de 2020, nu exista nicio modalitate de a trece de la un plan off-exchange la un plan on-exchange dacă venitul tău a scăzut la jumătatea anului și te-a făcut nou eligibil pentru subvenții la primă. Acest lucru s-a schimbat începând cu 2020, cu o nouă regulă care creează o perioadă specială de înscriere pentru persoanele cu acoperire externă care suferă o scădere a veniturilor care le face eligibile pentru subvenții. Perioada specială de înscriere le permite să treacă la o plan de schimb în care pot profita de eligibilitatea pentru subvenționarea lor. (Bursele administrate de stat nu sunt obligate să ofere această opțiune, așa că va trebui să verificați pentru a vă asigura că a dvs. face acest lucru dacă sunteți într-un stat care își desfășoară propriul program schimb valutar.)

Câți oameni au acoperire off-exchange?

Înscrierile la asigurările de sănătate la schimb sunt urmărite meticulos de către Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din Statele Unite (HHS), atât în ​​ceea ce privește numărul de persoane care se înscriu în timpul înscrierii deschise în fiecare an, cât și numărul de persoane care au efectuat acoperire la începutul anului și la mijlocul anului.

Urmărirea înscrierii în afara schimbului nu este aproape la fel de precisă. În primele zile ale implementării ACA, s-a estimat că înscrierea la schimb și în afara schimbului a fost aproximativ egală. Cu toate acestea, acest lucru s-a schimbat în timp, în principal din cauza creșterilor brute ale primelor pe piața individuală conformă cu ACA în 2016, 2017 și 2018. Primele au fost mult mai stabile în 2019 și 2020, dar sunt încă substanțial mai mari decât erau în 2014 și 2015 și anii anteriori.

La schimb, majoritatea celor înscriși au fost în mare parte protejați de aceste creșteri ale ratelor, deoarece subvențiile la primă cresc pentru a ține pasul cu majorările ratei. 87% dintre înscrișii la schimburi la nivel național primeau subvenții la primă în 2019. Dar în afara bursei, deși creșterea ratei a fost la fel de substanțială, nu există subvenții la primă care să le compenseze, astfel încât acoperirea a devenit din ce în ce mai inaccesibilă.

Potrivit unei analize a Mark Farrah Associates, în 2018 au existat un total de 15,8 milioane de persoane cu acoperire individuală a pieței, iar 11,8 milioane dintre aceștia au avut acoperire la bursă. Acest lucru a lăsat doar 4 milioane de persoane pe piața off-exchange, iar analiza a inclus planuri pe termen scurt și planuri pe termen scurt ca acoperire a pieței individuale „off-exchange”.

CMS a publicat un raport în 2019 care arată cât de mult a scăzut înscrierea individuală pe piață din 2016 până în 2018 în rândul persoanelor care nu primesc subvenții premium. Aproximativ 13% din persoanele înscrise la bursă nu primesc subvenții, dar toți cei înscriși în afara planurile de schimb plătesc prețul integral, fără subvenții disponibile. Înscrierea la bursă a rămas destul de stabilă, dar înscrierea totală nesubvenționată - inclusiv înscrierile la bursă - este mult mai mică decât era în primii ani de implementare a ACA.

Un cuvânt despre beneficiile excepționale

Termenul „beneficii exceptate” se referă la planurile de sănătate care nu sunt considerate acoperire medicală majoră și, prin urmare, sunt exceptate de la reglementările ACA.

Beneficiile excepționale includ produse cum ar fi planurile de despăgubire fixe, planurile de boală critică (un exemplu în acest sens este asigurarea împotriva cancerului) și acoperirea stomatologică și a vederii. Cele mai multe dintre acestea sunt destinate să fie suplimentare unei politici medicale majore, iar beneficiile exceptate nu sunt considerate o acoperire esențială minimă.

Asigurarea de sănătate pe termen scurt nu este considerată o prestație excepțională, dar este, de asemenea, scutită de reglementări, deoarece nu este o acoperire individuală de asigurare de sănătate.

Spre deosebire de asigurările de sănătate pe termen scurt, majoritatea beneficiilor exceptate nu sunt concepute pentru a servi drept acoperire de sănătate autonomă. Deși planurile pe termen scurt servesc drept acoperire autonomă - deși acoperire care este în general destul de limitată - nu sunt destinate utilizării pe termen lung.

Beneficiile exceptate sunt în general vândute numai în afara bursei, cu excepția acoperirii dentare și a vederii, care este adesea disponibilă ca opțiune în bursă. Dar când oamenii se referă la acoperirea „off-exchange”, în general nu vorbesc despre beneficii exceptate.

Asigurări de sănătate pentru grupuri mici

Deși majoritatea planurilor individuale de asigurări de sănătate pe piață sunt achiziționate la schimb, opusul este adevărat pentru planurile de sănătate pentru grupuri mici. Dacă dețineți o afacere mică și cumpărați pentru un plan de grup mic, este probabil să faceți cumpărături în afara bursei. Și dacă lucrați pentru o afacere mică care oferă asigurări de sănătate, sunt mari șanse ca angajatorul dvs. să obțină planul în afara bursei.

În majoritatea statelor, înscrierea la grupuri mici la schimb (prin schimbul SHOP, care reprezintă Programul de opțiuni pentru sănătatea întreprinderilor mici) a fost foarte scăzută, iar majoritatea întreprinderilor mici au optat pentru a-și cumpăra acoperirea direct de la companiile de asigurări.

Începând cu 2018, bursa federală (HealthCare.gov) a încetat să faciliteze procesul de înscriere a grupurilor mici și de gestionare a conturilor acestora. Deci, deși există încă planuri SHOP disponibile în unele zone, înscrierile se efectuează direct prin intermediul companiilor de asigurări. în majoritatea statelor (unele schimburi administrate de stat facilitează înscrierea în grupuri mici). Dar chiar și atunci când întreprinderile mici și-au putut încheia înscrierea la asigurările de sănătate prin intermediul bursei la nivel național, foarte puține au făcut acest lucru.