Codurile de asigurare sunt folosite de planul dvs. de sănătate pentru a lua decizii cu privire la cât să plătiți medicului dumneavoastră și altor furnizori de servicii medicale. De obicei, veți vedea aceste coduri în Explicația beneficiilor și facturile medicale.
DNY59 / E + / Getty ImagesO explicație a prestațiilor (EOB) este un formular sau un document care vă poate fi trimis de compania dvs. de asigurări la câteva săptămâni sau luni după ce ați primit un serviciu de asistență medicală plătit de compania de asigurări.
EOB-ul dvs. este o fereastră către istoricul dvs. de facturare medicală. Examinați-l cu atenție pentru a vă asigura că ați primit efectiv serviciul facturat, suma primită de medicul dumneavoastră și cota dvs. sunt corecte și că diagnosticul și procedura dvs. sunt corect enumerate și codificate.
Importanța codurilor de asigurare
EOB-urile, formularele de daune de asigurare și facturile medicale de la medicul sau spitalul dvs. pot fi dificil de înțeles din cauza utilizării codurilor pentru a descrie serviciile efectuate și diagnosticul dvs. Aceste coduri sunt adesea folosite în loc de engleză simplă și vă poate fi util să aflați despre aceste coduri, mai ales dacă aveți una sau mai multe probleme cronice de sănătate.
De exemplu, milioane de americani au diabet de tip 2, împreună cu hipertensiune arterială și colesterol ridicat. Este probabil ca acest grup de oameni să aibă mai multe servicii de sănătate decât americanii obișnuiți și, prin urmare, va trebui să revizuiască mai multe EOB-uri și facturi medicale.
Sisteme de codificare
Planurile de sănătate, companiile de facturare medicală și furnizorii de servicii medicale utilizează trei sisteme de codificare diferite. Aceste coduri au fost dezvoltate pentru a se asigura că există un mod consecvent și fiabil pentru companiile de asigurări de sănătate de a procesa cererile de la furnizorii de servicii medicale și de a plăti pentru serviciile de sănătate.
Terminologia procedurală actuală
Codurile de terminologie procedurală curentă (CPT) sunt utilizate de medici pentru a descrie serviciile pe care le furnizează. Medicul dumneavoastră nu va fi plătit de planul dumneavoastră de sănătate decât dacă un cod CPT este listat pe formularul de cerere.
Codurile CPT sunt dezvoltate și actualizate de American Medical Association (AMA). Din păcate, AMA nu oferă acces deschis la codurile CPT. Factorii medicali care folosesc codurile trebuie să cumpere cărți de codare sau acces online la coduri de la AMA.
Site-ul AMA vă permite să căutați un cod sau numele unei proceduri. Cu toate acestea, organizația vă limitează la cel mult cinci căutări pe zi (trebuie să vă creați un cont și să vă conectați pentru a putea utiliza căutarea caracteristică).
De asemenea, medicul dumneavoastră poate avea o foaie (numită formular de întâlnire sau „superbill”) care listează cele mai comune CPT și coduri de diagnostic utilizate în cabinetul ei. Cabinetul medicului dumneavoastră vă poate împărtăși acest formular.
Câteva exemple de coduri CPT sunt:
- 99201: Vizită la cabinet sau alt ambulatoriu pentru evaluarea și gestionarea unui nou pacient
- 93000: Electrocardiogramă
- 36415: Colectarea sângelui venos prin puncție venoasă (extragerea sângelui)
Sistemul de codificare a procedurilor comune în domeniul sănătății
Sistemul de codificare a procedurilor comune pentru asistență medicală (HCPCS) este sistemul de codificare utilizat de Medicare. Codurile HCPCS de nivel I sunt aceleași cu codurile CPT de la American Medical Association.
Medicare menține, de asemenea, un set de coduri cunoscute sub numele de HCPCS Nivelul II. Aceste coduri sunt utilizate pentru a identifica produsele, consumabilele și serviciile care nu sunt incluse în codurile CPT, cum ar fi serviciile de ambulanță și echipamentele medicale durabile (scaune cu rotile și paturi de spital), proteze, orteze și consumabile care sunt utilizate în afara cabinetului medicului dumneavoastră.
Câteva exemple de coduri HCPCS de nivelul II sunt:
- L4386: Atela de mers
- E0605: Vaporizator
- E0455: Cort de oxigen
Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid menține un site web unde informațiile actualizate despre codul HCPCS sunt disponibile publicului.
Clasificarea internațională a bolilor
Al treilea sistem de codificare este Clasificarea internațională a bolilor sau codurile ICD. Aceste coduri, elaborate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), vă identifică starea de sănătate sau diagnosticul.
Codurile ICD sunt adesea utilizate în combinație cu codurile CPT pentru a vă asigura că starea dumneavoastră de sănătate și serviciile pe care le-ați primit se potrivesc. De exemplu, dacă diagnosticul dvs. este bronșită și medicul dumneavoastră a comandat o radiografie a gleznei, este probabil ca radiografia să nu fie plătită pentru că nu este legată de bronșită. Cu toate acestea, o radiografie toracică este adecvată și ar fi rambursată.
Câteva exemple de coduri ICD-10 sunt:
- E66.0: Obezitate datorată excesului de calorii
- F32.0: Depresie ușoară
- S93.4: Glezna entorsă
O listă completă a codurilor de diagnostic (cunoscută sub numele de ICD-10) este disponibilă pentru descărcare de pe site-ul web al CMS, iar ICD10data.com face destul de simplă căutarea diferitelor coduri.
SUA au făcut tranziția de la codurile ICD-9 la codurile ICD-10 în 2015, dar restul sistemelor moderne de sănătate din lume au implementat ICD-10 cu mulți ani mai devreme. Codurile CPT continuă să fie utilizate împreună cu codurile ICD-10 (ambele apar pe reclamații medicale), deoarece codurile CPT sunt pentru facturare, în timp ce codurile ICD-10 sunt pentru documentarea diagnosticelor.
Erori de codare
Utilizarea celor trei sisteme de codare poate fi împovărătoare pentru un medic practicant și personalul ocupat al spitalului și este ușor de înțeles de ce se întâmplă greșeli de codare. Deoarece planul dvs. de sănătate folosește codurile pentru a lua decizii cu privire la cât să plătiți medicului dumneavoastră și altor furnizori de servicii medicale, greșelile vă pot costa bani.
Un cod greșit vă poate eticheta cu o afecțiune legată de sănătate pe care nu o aveți (există încă îngrijorări cu privire la faptul că afecțiunile preexistente ar putea deveni din nou un obstacol în calea obținerii unei acoperiri de sănătate în cadrul eforturilor de reformă a asistenței medicale ale GOP), cauzând o plată în exces către medicul dumneavoastră și potențial creșteți cheltuielile din buzunar sau planul dvs. de sănătate vă poate respinge cererea și nu plăti nimic.
Este posibil ca medicul dumneavoastră, camera de urgență sau spitalul să codeze greșit serviciile pe care le-ați primit, fie codând diagnosticul greșit, fie procedurile greșite. Chiar și erorile tipografice simple pot avea consecințe semnificative.
Exemplu de eroare de codare
Doug M. a căzut în timp ce făcea jogging. Din cauza durerii la gleznă, a mers la camera de urgență locală. După ce a făcut o radiografie a gleznei, medicul de urgență a diagnosticat o entorse de gleznă și l-a trimis pe Doug acasă să se odihnească.
Câteva săptămâni mai târziu, Doug a primit o factură de la spital pentru mai mult de 500 de dolari pentru radiografia gleznei. Când a sosit EOB, a observat că planul său de sănătate a respins cererea de radiografie.
Doug și-a sunat planul de sănătate. A durat ceva timp pentru a corecta o eroare făcută de funcționarul de facturare din camera de urgență. Ea a pus din greșeală un număr greșit în codul de diagnostic al lui Doug, schimbând S93.4 (glezna entorsă) în S53.4 (cot entors).
Planul de sănătate al lui Doug a respins afirmația, deoarece o radiografie a gleznei nu este un test care se efectuează atunci când cineva are o leziune la cot.
Un cuvânt de la Verywell
Există mai mulți pași în procesul de completare și depunere a unei cereri medicale. Pe parcurs, oamenii și computerele implicate în proces pot face greșeli. În cazul în care cererea dvs. a fost respinsă, nu fi timid să sunați atât la cabinetul medicului, cât și la planul de sănătate.
