Majoritatea companiilor de asigurări nu plătesc pentru chirurgia estetică, iar Medicare nu face excepție. Desigur, devine mai complicat atunci când o procedură considerată cosmetică este efectuată din motive medicale. Unde trasează Medicare linia?
IMANE / Corbis / Getty ImagesAcoperirea Medicare pentru operații
Medicare clasifică procedurile chirurgicale ca fiind spitalizate sau ambulatorii. Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS) publică în fiecare an o listă de proceduri destinate numai pacienților internați (IPO), care sunt mai complexe din punct de vedere chirurgical, cu risc mai mare de complicații și necesită o monitorizare postoperatorie atentă. Acestea sunt acoperite de partea Medicare A.
Orice procedură care nu se află pe lista IPO este o procedură ambulatorie și este facturată la Medicare partea B. O procedură ambulatorie ar putea fi luată în considerare pentru o internare în spital dacă pacientul are condiții medicale subiacente care cresc riscul de complicații, prezintă complicații chirurgicale, sau are probleme postoperatorii.
Indiferent de procedură, Medicare nu o va acoperi dacă nu este considerată necesară din punct de vedere medical. Aici intră în joc procedurile cosmetice. Este posibil să plătiți din buzunar pentru o procedură efectuată din motive estetice. Cu toate acestea, Medicare poate acoperi chirurgia plastică în următoarele situații:
- Pentru a reconstitui un sân în urma unei mastectomii pentru cancer
- Pentru a îmbunătăți funcția unei părți a corpului malformate (de exemplu, operația buzelor despicate sau a palatului)
- Pentru a repara daunele după un traumatism sau vătămare accidentală (de exemplu, operația lobului urechii după o ruptură)
Modificări la cinci tipuri de intervenții chirurgicale
CMS și-a exprimat îngrijorarea cu privire la faptul că Medicare plătește pentru procedurile cosmetice la o rată crescândă, mai mult decât ar fi de așteptat pe baza unui număr din ce în ce mai mare de beneficiari Medicare (se așteaptă ca 10.000 de persoane să devină eligibile pentru Medicare în fiecare zi până în 2030) sau în avansurile în tratamentele medicale .
Se presupune că furnizorii medicali pot solicita proceduri care sunt necesare din punct de vedere medical atunci când este posibil să nu fie. Pentru a reduce costurile Medicare și pentru a păstra fondul fiduciar Medicare, acestea au vizat în mod specific cinci categorii de proceduri ambulatorii.
Blefaroplastia
Ce este: această intervenție chirurgicală îndepărtează pielea, mușchii și / sau excesul de grăsime de pe pleoapele superioare și / sau inferioare.
Cât de des plătește Medicare pentru aceasta: cererile Medicare pentru operația pleoapei superioare au crescut la 49% din 2011 până în 2012.
Motive medicale necesare pentru procedura: Deși blefaroplastia este adesea utilizată pentru a îmbunătăți aspectul ochilor, poate fi utilizată și pentru tratarea spasmelor dureroase din jurul ochiului (blefarospasm), pentru a trata o paralizie nervoasă, pentru a îmbunătăți vederea atunci când capacul superior obstrucționează ochiului, pentru tratarea complicațiilor cauzate de o altă afecțiune medicală (de exemplu, boală tiroidiană) sau pentru pregătirea pentru plasarea unui ochi protetic.
Injecții cu toxină botulinică pe față și gât
Ce este: injectarea toxinei botulinice, un derivat al neurotoxinei din bacteriiClostridium botulinum, este utilizat pentru relaxarea temporară și / sau paralizarea mușchilor.
Cât de des plătește Medicare pentru aceasta: cererile Medicare pentru injecții cu botulin la nivelul feței au crescut cu 19,3% din 2007 până în 2017.
Motive medicale necesare pentru procedură: Deși injecțiile cu botulin sunt adesea folosite pentru a reduce apariția liniilor fine și a ridurilor, acesta poate fi utilizat și pentru tratarea spasmelor musculare la nivelul gâtului (distonie cervicală) sau pentru scăderea frecvenței migrenelor cronice la alte tratamente au eșuat.
Paniculectomie
Ce este: Această intervenție chirurgicală elimină panusul abdominal - excesul de piele și grăsime care atârnă de abdomenul inferior.
Cât de des plătește Medicare pentru aceasta: cererile Medicare pentru paniculectomie au crescut cu 9,2% din 2007 până în 2017.
Motive medicale necesare pentru procedură: Deși o paniculectomie îmbunătățește aspectul și conturul abdomenului, poate fi necesară îndepărtarea țesutului pentru a aborda infecțiile cutanate recurente (celulită) și ulcerațiile peste panus care nu au fost tratate eficient cu alte terapii.
Rinoplastie
Ce este: Rinoplastia este o procedură reconstructivă care schimbă forma și conturul nasului.
Cât de des plătește Medicare pentru aceasta: cererile Medicare pentru lărgirea căilor nazale au crescut la 34,8% din 2016 până în 2017.
Motive medicale necesare pentru procedura: Deși o rinoplastie, cunoscută și sub denumirea de nas, este adesea utilizată pentru a îmbunătăți aspectul nasului, poate fi folosită și pentru a corecta un defect congenital sau o leziune traumatică care provoacă o afectare funcțională sau pentru a trata o obstrucție nazală cronică care nu poate fi tratată eficient printr-o procedură mai puțin invazivă (de exemplu, septoplastie).
Ablația venelor
Ce este: Această procedură utilizează tratamente chimice, laser sau radiofrecvență vizate pentru a oclui venele mărite și pentru a redirecționa sângele către venele sănătoase din apropiere.
Cât de des plătește Medicare pentru aceasta: cererile Medicare pentru ablația venelor au crescut cu 11,1% din 2007 până în 2017.
Motive necesare din punct de vedere medical pentru procedură: Deși ablația venelor este adesea utilizată pentru a îmbunătăți aspectul venelor varicoase și păianjen, poate fi utilizată și pentru tratarea venelor care cauzează ulcerații ale pielii, pentru scăderea frecvenței tromboflebitei superficiale la cineva cu simptome recurente și pentru a aborda durerea severă și umflarea care persistă în ciuda medicamentelor.
Procesul de autorizare prealabilă
CMS a instituit un protocol de autorizare prealabilă pentru cele cinci categorii de proceduri ambulatorii enumerate mai sus. Protocolul a început la 1 iulie 2020 și necesită ca spitalul să primească aprobarea înainte de efectuarea procedurii. Aceasta va implica furnizarea de dosare medicale către Medicare pentru revizuire.
Pe baza acestor dosare medicale, un antreprenor administrativ Medicare (MAC) va stabili dacă procedura este necesară din punct de vedere medical. Un MAC este un contractor privat desemnat să proceseze cererile Medicare într-o zonă desemnată a țării.
Referindu-se la standardele de îngrijire stabilite și la liniile directoare ale organizațiilor de specialitate, fiecare MAC își va stabili propria definiție pentru ceea ce face necesară din punct de vedere medical o procedură specifică. Cererile de autorizare prealabilă vor fi procesate de MAC-uri în termen de 10 zile, deși o cerere poate fi accelerată pentru situații de risc ridicat.
O procedură care este considerată necesară din punct de vedere medical de către MAC primește o afirmație și ar trebui să fie acoperită de Medicare. Dacă se solicită o autorizație prealabilă, dar nu este afirmativă, Medicare va refuza plata pentru procedură, dar spitalul și orice furnizori pot face apel pentru acoperire după efectuarea procedurii.
Dacă nu este solicitată în prealabil o autorizație prealabilă, Medicare nu va plăti pentru aceasta și nu este eligibil pentru o contestație.
Este important să fiți la curent cu acest protocol de autorizare prealabilă, deoarece vă poate costa. Dacă spitalul nu a primit afirmație printr-o autorizație prealabilă pentru una dintre aceste proceduri, vi s-ar putea cere să semnați o Notificare Avansată a Beneficiarului (ABN).
Aceasta ar fi o confirmare că Medicare nu poate acoperi procedura și că sunteți de acord să plătiți din buzunar pentru toate serviciile. Înainte de al semna, știați drepturile dvs. Întrebați dacă a fost solicitată o autorizație prealabilă, dacă a fost confirmată și dacă este eligibilă pentru o contestație Medicare.
Luarea unei decizii cu privire la o procedură potențial costisitoare, fără a li se furniza dezvăluirea completă a costurilor preconizate, nu este doar nedreaptă, ci nu este etică.
Un cuvânt de la Verywell
Medicare nu acoperă operațiile din motive cosmetice. Cu toate acestea, dacă o procedură are o indicație medicală, ei ar putea plăti pentru aceasta. Dacă urmează să vi se facă o blefaroplastie, o injecție de toxină botulinică pe față sau gât, paniculectomie, rinoplastie sau ablație venoasă, întrebați-vă medicul dacă a fost solicitată o autorizație prealabilă înainte de a începe procedura. Acest lucru vă va informa dacă Medicare îl va acoperi și cât de mult vă puteți aștepta să plătiți din buzunar.
