Excepții privind golurile de rețea

Tetra Images / Getty Images

O excepție a lacunelor de rețea este un instrument pe care îl folosesc companiile de asigurări de sănătate pentru a compensa lacunele din rețeaua lor de furnizori de servicii medicale contractați. Când asigurătorul dvs. de sănătate vă acordă o excepție de decalaj de rețea, cunoscută și ca excepție de decalaj clinic, vă permite să primiți asistență medicală de la un furnizor din afara rețelei, în timp ce plătiți taxele mai mici de partajare a costurilor în rețea.

Ce face o excepție de decalaj în rețea

Fără o excepție de decalaj de rețea, atunci când vedeți un furnizor din afara rețelei, veți plăti mai mult decât ați fi plătit dacă ați fi folosit un furnizor din rețea. Dacă aveți un HMO sau un EPO, planul dvs. de sănătate probabil nu va plăti o sumă din costul îngrijirii dvs. care nu sunt de urgență în afara rețelei, cu excepția cazului în care obțineți o excepție de decalaj în rețea. Dacă aveți un plan PPO sau POS, planul dvs. de sănătate vă va ajuta să plătiți pentru îngrijirea pe care o primiți în afara rețelei, chiar și fără o excepție de decalaj în rețea. Cu toate acestea, deductibilă, coasigurare și coplăți vor fi semnificativ mai mari atunci când utilizați un furnizor din afara rețelei decât atunci când utilizați un furnizor din rețea.

Solicitarea unei excepții de la lipsa de rețea de la asigurătorul dvs. de sănătate solicită în mod oficial asigurătorului să acopere îngrijirea pe care o primiți de la un furnizor din afara rețelei la tariful din rețea. Dacă asigurătorul dvs. acordă excepția de decalaj în rețea, veți plăti deductibilă, coplată sau coasigurare mai mică în rețea pentru acea îngrijire în afara rețelei.

De ce vă poate ajuta o excepție de la lacuna în rețea

Mai întâi, țineți cont de faptul că planul dvs. de sănătate nu va fi dornic să acorde o excepție de lipsă de rețea. Este o muncă suplimentară pentru ei și s-ar putea să fie costisitoare și pentru ei. Cu toate acestea, dacă planul de sănătate nu are un furnizor din rețea care se află în zona dvs. sau dacă furnizorul respectiv nu este capabil să ofere serviciul de asistență medicală de care aveți nevoie, nu este corect să vă faceți să plătiți costuri mai mari doar pentru că planul de sănătate nu are o rețea de furnizori suficient de robustă. Deci, asigurătorii pot acorda o excepție de decalaj de rețea pentru a vă permite să primiți îngrijirea de care aveți nevoie de la un furnizor din afara rețelei fără a plăti mai mult decât ar trebui să plătiți.

Rețelele de planuri de asigurare variază considerabil de la o poliță de asigurare de sănătate la alta. Unii asigurători oferă rețele foarte robuste cu un design PPO care permite membrilor să acceseze asistență medicală în afara rețelei, în timp ce alții oferă planuri cu rețele mult mai limitate și un design HMO sau EPO care impune membrilor să utilizeze un furnizor din rețea (sau să obțină o rețea excepție gap).

Rețelele mai robuste sunt mai frecvente în planurile de sănătate sponsorizate de angajatori, în timp ce rețelele mai limitate sunt mai frecvente în planurile pe care oamenii le cumpără singure, pe piața individuală / familială (la schimb sau în afara schimbului). Dar există reguli pe care asigurătorii trebuie să le respecte în ceea ce privește asigurarea unei rețele adecvate pentru membrii lor. Dacă credeți că asigurătorul dvs. nu respectă regulile, puteți contacta departamentul de asigurări al statului, care reglementează toate planurile de sănătate individuale / familiale. vândute în stat (și în planurile sponsorizate de angajator, dacă nu sunt autoasigurate).

Motive pentru care puteți obține o excepție de la lacuna în rețea

Este puțin probabil să vi se acorde o excepție de spațiu de rețea, cu excepția cazului în care sunt adevărate următoarele:

1. Îngrijirea pe care o solicitați este un beneficiu acoperit și este necesară din punct de vedere medical.
2. Nu există niciun furnizor din rețea capabil să ofere serviciul de care aveți nevoie la o distanță rezonabilă. Fiecare plan de sănătate definește pentru sine ce este o distanță rezonabilă. În unele planuri de sănătate, ar putea fi de 50 de mile. În altele, ar putea fi o distanță mai mare sau mai mică.

Dacă situația dvs. se potrivește cu cerințele de mai sus și ați localizat un furnizor din afara rețelei care satisface toate nevoile dvs., puteți trimite o cerere companiei dvs. de asigurări de sănătate pentru o excepție de lipsă de rețea. În unele cazuri, -profesorul din rețea poate fi dispus să facă acest lucru pentru dvs.; în alte cazuri, va trebui să o faceți singur.

Ar trebui să solicitați excepția de la gap-ul de rețeaînainte de a primi îngrijirea. Dacă așteptați până când veți primi îngrijirea, planul dvs. de sănătate va procesa cererea ca fiind în afara rețelei și veți plăti mai mult.

Excepția Gap este temporară și acoperă doar un serviciu specific

O excepție de decalaj în rețea nu vă oferă carte albă pentru a vedea un furnizor din afara rețelei pentru orice serviciu doriți, în orice moment doriți. În schimb, atunci când un asigurător acordă o excepție de decalaj de rețea, excepția acoperă de obicei doar un serviciu specific furnizat de un anumit furnizor din afara rețelei într-un interval de timp limitat.

De ce veți avea nevoie pentru solicitarea dvs. de excepție

Informațiile de care aveți nevoie la îndemână atunci când solicitați o excepție de spațiu de rețea includ:

• Codul CPT sau HCPCS care descrie serviciul medical sau procedura de care aveți nevoie.
• Codul ICD-10 care descrie diagnosticul dumneavoastră.
• Informațiile de contact ale furnizorului în afara rețelei.
• Un interval de date în care vă așteptați să primiți serviciul solicitat. De exemplu, de la 1 februarie 2021 până la 31 iulie 2021.
• Numele oricăror furnizori din rețea din aceeași specialitate din zona dvs. geografică, împreună cu o explicație a motivului pentru care respectivul furnizor din rețea nu este capabil să efectueze serviciul.

Pentru a vă asigura că excepția decalajului de rețea include serviciile de care aveți nevoie, obțineți codurile CPT, codurile HCPCS și codurile ICD-10 de la furnizorul dvs. din afara rețelei. Dacă acest lucru este dificil, deoarece nu ați avut încă o întâlnire cu furnizorul respectiv, medicul care v-a trimis vă poate oferi codurile medicale necesare.

Explicați de ce furnizorul dvs. din rețea nu îl va tăia

Dacă există furnizori din rețea cu aceeași specialitate ca și furnizorul din afara rețelei pentru care solicitați o excepție de decalaj de rețea, va trebui să explicați companiei dvs. de asigurări de sănătate de ce nu puteți utiliza rețeaua din rețea furnizor.

Iată un exemplu. Să presupunem că aveți nevoie de o intervenție chirurgicală la urechi și că solicitați o excepție de decalaj de rețea pentru a acoperi un otolaringolog din afara rețelei care face operația. Cu toate acestea, există un otorinolaringolog în rețea în zona dvs. geografică.

Otorinolaringologul din rețea este în vârstă, are un tremor de mână și, prin urmare, nu mai efectuează intervenții chirurgicale. Dacă nu sunteți proactiv în a explica planului dvs. de sănătate de ce medicul otorinolaringolog din rețea nu poate oferi serviciul de care aveți nevoie, este posibil ca solicitarea dvs. să fie respinsă.

Ce trebuie să faceți dacă solicitarea dvs. este respinsă

Nu renunțați chiar dacă solicitarea dvs. este respinsă. Sunați la compania dvs. de asigurări de sănătate pentru a afla de ce. Uneori, cererile sunt respinse dintr-un motiv simplu, cum ar fi:

• Asigurătorul nu a putut contacta biroul furnizorului din afara rețelei.
• Asigurătorul consideră că există furnizori din rețea capabili să ofere același serviciu.
• Asigurătorul nu are adresa dvs. corectă și, prin urmare, crede că locuiți mai aproape de furnizorii din rețea decât aveți.

Toate aceste greșeli pot fi clarificate. După ce înțelegeți de ce a fost respinsă solicitarea, puteți face apel la acea decizie sau puteți trimite o cerere nouă, care include informații suplimentare pentru a vă susține solicitarea.