O recomandare este un tip special de aprobare prealabilă pe care membrii individuali ai planului de sănătate - în primul rând cei cu planuri de organizare a întreținerii sănătății (HMO) sau de punct de serviciu (POS) - trebuie să-l obțină de la medicul de îngrijire primară (PCP) ales înainte de a consulta un specialist sau alt medic din aceeași rețea.
Hero Images / Getty ImagesUnele planuri necesită trimiterea în scris direct de la medic, în timp ce altele vor accepta un apel telefonic de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară.
Pentru a vă asigura că totul este în ordine cu privire la un specialist, ar trebui să fiți proactivi și să vă asigurați că asigurătorul dvs. a primit o sesizareinainte defaci o programare cu specialistul tău. Apoi veți ști că vizita dvs. la specialist va fi acoperită în planul dvs. de îngrijire a sănătății.
Recomandări pentru planuri HMO și POS
Organizațiile de întreținere a sănătății vă solicită să selectați un medic primar. Medicul de îngrijire primară este apoi responsabil pentru gestionarea tuturor asistenței medicale în viitor. Medicul de asistență primară devine responsabil pentru formularea recomandărilor în ceea ce privește cursurile de tratament, vizitele de specialitate, medicamentele și multe altele.
Medicul de asistență primară oferă, de asemenea, recomandări pentru orice alte servicii necesare sau vizite de specialitate în rețea. Aceste recomandări vă permit să mergeți la un alt medic sau la un specialist din rețeaua planului de sănătate. Dacă nu aveți o recomandare de la medicul dvs. de asistență medicală primară, HMO probabil nu va acoperi deloc serviciul.
Dar unele HMO-uri moderne au relaxat aceste reguli și permit acum membrilor să viziteze specialiști în rețeaua planului fără a avea o recomandare de la medicul lor de îngrijire primară. Deci, veți dori să verificați cerințele specifice ale planului dvs.
Indiferent dacă este necesară o trimitere, HMO-urile solicită, în general, membrilor să primească toată îngrijirea lor de la furnizorii care se află în rețeaua planului, îngrijirea în afara rețelei fiind acoperită doar în situații de urgență.
HMO-urile au devenit mult mai frecvente pe piața individuală a asigurărilor de sănătate în ultimii ani, pe măsură ce asigurătorii lucrează pentru a controla costurile. Bursele de asigurări de sănătate din unele state nu mai au opțiuni PPO disponibile.
Planurile punctului de serviciu necesită, de asemenea, trimiteri de la un PCP pentru a se adresa unui specialist. Dar, spre deosebire de un HMO, un POS va acoperi, în general, o parte din costul îngrijirii în afara rețelei, atâta timp cât aveți o recomandare de la PCP (cu un HMO, trimiterea trebuie să fie în continuare pentru un specialist care participă la rețeaua planului).
Recomandări nu sunt necesare: PPO-uri și EPO-uri
Recomandările nu sunt necesare pentru o organizație furnizor preferată (PPO) sau o organizație furnizor exclusiv (EPO). Un PPO este un plan de sănătate care are contracte cu o rețea largă de furnizori „preferați”.
Puteți alege îngrijirea sau serviciul dvs. și din rețea. Un EPO are, de asemenea, o rețea de furnizori, dar, în general, nu va acoperi nicio îngrijire în afara rețelei decât dacă este o urgență.
Spre deosebire de o organizație de întreținere a sănătății, într-un PPO sau EPO nu trebuie să selectați un medic primar și nu aveți nevoie de recomandări pentru a vedea alți furnizori din rețea. Datorită acestei flexibilități, planurile PPO tind să fie mai scumpe decât planurile HMO cu beneficii comparabile altfel.
De fapt, deși PPO-urile sunt în continuare cel mai comun tip de plan sponsorizat de angajator, ele nu sunt la fel de obișnuite pe piața individuală ca odinioară, deoarece asigurătorii le-au găsit mai scumpe de oferit.
Plată
Plata asigurărilor pentru servicii în cadrul unei rețele desemnate variază în funcție de tipul de plan.
În rețea
Indiferent dacă aveți un HMO, EPO, POS sau un PPO, pentru serviciile din rețea veți fi responsabil pentru coplăți și deductibilă și pentru coasigurare dacă planul dvs. îl folosește.
Planurile HMO, POS și EPO tind să aibă deductibile și coplame mai mici, în comparație cu planurile PPO, deși în general nu este cazul pentru planurile achiziționate pe piața individuală.
PPO-urile sponsorizate de angajatori vor avea tendința de a împărți costurile mai mari decât alte tipuri de acoperire sponsorizată de angajator, dar dacă vă cumpărați propriul plan de sănătate, este posibil să găsiți doar HMO și EPO disponibile în zona dvs. și ar putea avea costuri- partajarea este destul de mare.
În afara rețelei
Cu un HMO sau EPO, de obicei nu sunteți acoperit pentru niciun serviciu din afara rețelei, cu excepția cazului în care este o urgență.
Cu un PPO sau POS, există de obicei o acoperire pentru îngrijirea în afara rețelei, dar furnizorul este liber să vă echilibreze factura pentru partea pe care asigurătorul dvs. nu o acoperă, deoarece furnizorul nu a semnat un contract cu asigurătorul dvs. (cu un POS, veți avea nevoie de o sesizare de la PCP pentru a avea orice acoperire de asigurare pentru tratamentul în afara rețelei).
Dacă alegeți să ieșiți în afara rețelei pentru îngrijirea dvs., va trebui, de obicei, să plătiți furnizorul inițial și apoi să fiți rambursat de către PPO. Majoritatea planurilor PPO au deductibile anuale mai mari și maxime din buzunar pentru îngrijirea din afara rețelei, iar unele planuri PPO nu au nicio limită asupra costurilor din buzunar pe care le veți suporta dacă ieșiți în afara rețelei.
