Aderarea la medicamente rămâne o componentă cheie pentru tratarea cu succes a HIV. Spre deosebire de medicamentele cronice utilizate pentru tratarea bolilor precum bolile de inimă sau diabetul - care pot necesita o aderență de până la 70% pentru a atinge obiectivele dorite - terapia antiretrovirală a necesitat de mult timp o aderență aproape perfectă pentru a susține supresia virală, pentru a preveni progresia bolii și pentru a evita dezvoltarea rezistenței la medicamente.
Justin Sullivan / Getty ImagesOdată cu eliberarea medicamentului antiretroviral injectabil o dată pe lună Cabenuva (cabotegravir + rilpivirină) în 2021, însăși noțiunea de aderență a fost transformată pe urechea sa.
Având în vedere că acolo avem acum o generație mai eficientă și mai robustă de medicamente antiretrovirale, mulți s-au pus la îndoială dacă regulile de aderență se mai aplică.
Mantra de aderare 95%
Orientările privind tratamentul HIV au dictat în mod tradițional că oamenii trebuie să mențină o aderență mai mare de 95% pentru a asigura o încărcătură virală nedetectabilă. Pentru un regim zilnic de medicamente cu o singură pastilă, care se traduce aproximativ la 14 doze ne-consecutive, omise pe parcursul unui an.
Cu toate acestea, unii au început să susțină că „mantra de 95%” se bazează pe datele colectate la sfârșitul anilor 1990, când regimurile de droguri erau mai complexe și medicamentele aveau timp de înjumătățire mult mai scurt.
În timp ce sunt puțini cei care ar proclama pe bună dreptate că 85% sau chiar 90% este „noul” standard de aderență, există dovezi că pragul de aderență astăzi nu este nici pe departe atât de subțire ca acum 10 ani.
Argumente împotriva
Pe o parte a argumentului, există cei care cred că, mai degrabă decât să scadă pragul, accentul ar trebui pus pe consolidarea aderenței optime.
Există dovezi care susțin acest argument, în principal sub forma continuului de îngrijire HIV, un model de sănătate publică care urmărește numărul americanilor cu HIV de la diagnostic până la realizarea și menținerea supresiei virale.
În 2018, HIV Care Continuum a arătat că doar aproximativ 60% dintre americani care urmează terapie antiretrovirală sunt capabili să realizeze o sarcină virală nedetectabilă.
Aderarea suboptimală este de mult cunoscută că joacă un rol central în acest sens. Chiar dacă aderența este inițial bună, cercetările sugerează că aderența va aluneca în mod tradițional la una până la trei luni după inițierea tratamentului. Scăderea pragului poate permite doar ratele de aderență să alunece și mai mult.
Argumente pentru
Pe de altă parte, corpul de dovezi a arătat că medicamentele de generație mai nouă, cum ar fi inhibitorii integrazei, sunt mult mai „iertătoare”, ceea ce înseamnă că sunt capabili să susțină concentrațiile medicamentelor în sânge, chiar dacă dozele sunt omise.
Inhibitorii de protează precum Prezista (darunavir) beneficiază, de asemenea, de noi potențatori farmacocinetici („medicamente de rapel”), cum ar fi Tybost (cobicistat), care susțin concentrațiile sanguine mult peste timpul de înjumătățire tradițional al medicamentului.
Acest lucru este diferit de multe antiretrovirale din trecut, dintre care unele au necesitat o doză de opt ore pentru a preveni alunecarea medicamentului sub nivelurile terapeutice.
Cântărirea dovezilor
În general, impactul aderenței asupra suprimării virale pare a fi mai mare cu medicamentele antiretrovirale de generație mai veche decât cu cele de generație mai nouă. Chiar și așa, terapia antiretrovirală combinată modernă implică adesea ambele, ceea ce face cu atât mai dificil de stabilit o evaluare a pragului.
Inhibitori de protează
Inhibitorii de protează (IP) sunt un prim exemplu în acest sens. Pe de o parte, o meta-analiză publicată înSIDA Reviewsugerează că IP-urile stimulate de generație mai nouă, cum ar fi Prezista, pot necesita, de fapt, doar 81% aderență pentru a obține suprimarea virală.
Pe de altă parte, IP-urile mai mari, precum Kaletra (lopinavir + ritonavir), s-au dovedit mai puțin eficiente atunci când aderența scade sub 95%.
De fapt, doar aproximativ 53% dintre persoanele care urmează terapii bazate pe Kaletra sunt capabile să realizeze o sarcină virală nedetectabilă atunci când aderența scade sub pragul de 95%.
NRTI și NNRTI
Cercetările sunt mai puțin clare cu privire la impactul aderenței asupra altor clase de antiretrovirale, inclusiv inhibitori ai nucleozidelor de transcriptază inversă (NRTI) de generație timpurie și inhibitori de transcriptază inversă non-nucleozidici (NNRTI).
În timp ce unele studii au sugerat că NNRTI mai vechi, cum ar fi Sustiva (efavirenz), ar putea avea nevoie doar de 80% până la 90% de aderență atunci când se utilizează cu un IP stimulat, alții susțin că sunt încă necesare niveluri ridicate de aderență pentru a preveni dezvoltarea prematură a rezistenței la medicamente și rezistență.
Pentru NRTI și NNRTI mai vechi, potențialul rezistenței încrucișate este semnificativ. Aderența slabă la medicamente precum Viramune (nevirapina) a fost cunoscută pentru a declanșa apariția rapidă a rezistenței la medicament în sine, dar la alte medicamente din clasa sa, reducând opțiunile viitoare de tratament.
Primul studiu CPCRA a susținut aceste constatări, raportate la rata de rezistență la medicamente în rândul utilizatorilor de INRT mai vechi, cum ar fi AZT (zidovudina), crește în tandem cu scăderea aderenței la medicament.
Inhibitori Integrase
Spre deosebire de medicamentele de primă generație, cum ar fi Viramune și AZT, inhibitorii de integrază de generație mai nouă nu par să aibă nicăieri aproape aceleași preocupări. Din acest motiv, inhibitorii integrazei sunt printre agenții preferați pentru terapia de primă linie în Statele Unite și în străinătate.
De fapt, potrivit cercetărilor CDC publicate în 2019, 90% dintre persoanele care au urmat un regim pe bază de inhibitori de integrază au reușit să realizeze o sarcină virală nedetectabilă cu doar 73% aderență.
Pe baza utilizării actuale a medicamentelor HIV în Statele Unite, atât vechi, cât și noi, raportul CDC nu a arătat nicio diferență în rata supresiei virale în rândul persoanelor cu aderență de 80% până la 90%, comparativ cu cei cu aderență de peste 90%.
Un cuvânt de la Verywell
Nu există nicio îndoială că medicamentele antiretrovirale de generație mai nouă sunt mai ușor de utilizat și oferă o „iertare” mai mare în cazul în care ratați doza ocazională. Chiar și așa, nu schimbă neapărat regulile privind aderarea.
În cele din urmă, terapia antiretrovirală se bazează pe o combinație de medicamente, fiecare cu timp de înjumătățire și mecanisme de acțiune diferite. În ceea ce privește aderarea, unele pot avea margini mai mici pentru erori decât altele. Din punct de vedere practic, ar fi contraproductiv să schimbați obiectivul de aderență cu fiecare regim de tratament.
În schimb, ar trebui să se pună accentul pe transformarea aderenței într-o parte a rutinei zilnice, astfel încât să devină un obicei precum spălarea dinților. Dacă aderența este o problemă, fii sincer și anunță medicul.
Lucrând împreună, puteți identifica barierele din calea aderării, indiferent dacă este vorba de programele de lucru, efectele secundare ale tratamentului, problemele emoționale, stigmatizarea, abuzul de substanțe sau simpla uitare. Depășind aceste probleme, puteți trăi o viață mai lungă și mai sănătoasă și chiar puteți reduce riscul transmiterii virusului altora.
