Una dintre criticile frecvente adresate companiilor private de asigurări de sănătate este că acestea profită în detrimentul persoanelor bolnave. Dar să aruncăm o privire mai atentă asupra datelor și să vedem unde ne duce. Realizează într-adevăr companii private de asigurări de sănătate profituri nerezonabile?
Virojt Changyencham / Getty ImagesCât de comună este asigurarea de sănătate privată?
Înainte de a aborda întrebarea cu privire la profituri, este important să ne uităm la cât de obișnuit este asigurarea privată de sănătate privată în Statele Unite. Cu alte cuvinte, câți oameni ar putea fi afectați de această întrebare.
Conform datelor Fundației Familiei Kaiser, aproximativ o treime dintre americani aveau asigurări de sănătate publică în 2018 (în principal Medicare și Medicaid). Alți 9% nu erau asigurați, dar restul aveau asigurări de sănătate private pe care le achiziționaseră singure în piața individuală (6%) sau acoperirea oferită de un angajator (49%).
Așadar, aproape jumătate dintre americani au acoperire asigurată de un angajator, deși 61% dintre aceștia au acoperire parțial sau complet autofinanțată de angajator (asta înseamnă că angajatorul își folosește propriii bani pentru acoperirea costurilor medicale ale angajaților, mai degrabă decât pentru achiziționarea de acoperire de la un operator de asigurări de sănătate).
În majoritatea cazurilor de asigurare autofinanțată, angajatorul contractează cu o companie comercială de asigurări pentru a administra beneficiile - astfel încât cei înscriși ar putea avea cărți de identitate ale planului care să spună Humana sau Anthem, de exemplu - dar banii angajatorului sunt folosiți pentru a plăti creanțele , spre deosebire de banii companiei de asigurări.
Dar mulți beneficiari Medicare și Medicaid au, de asemenea, o acoperire oferită prin intermediul unei companii private de asigurări de sănătate, în ciuda faptului că sunt înscriși în planuri de îngrijire a sănătății finanțate public. Începând cu 2020, aproximativ 40% dintre beneficiarii Medicare sunt înscriși în planurile Medicare Advantage (și o mână de planuri Medicare Cost) administrate de transportatorii privați de asigurări de sănătate.
Înscrierea în planurile private Medicare Advantage a crescut constant de la începutul anilor 2000, cu o rată care depășește cu mult creșterea generală a numărului total de înscrieri Medicare.
Chiar și în rândul beneficiarilor Medicare Original, milioane sunt înscriși în planurile Medigap și / sau în planurile Medicare Partea D, ambele fiind furnizate de companiile de asigurări private. Și 39 de state au contracte de îngrijire administrate de Medicaid cu companii de asigurări private pentru a acoperi unii sau toți membrii lor înscriși în Medicaid.
Când punem toate acestea laolaltă, este clar că un număr semnificativ de americani au acoperire medicală care este asigurată sau administrată de o companie privată de asigurări de sănătate. Și companiile private de asigurări de sănătate au tendința de a obține un rap rău atunci când vine vorba de costurile asistenței medicale.
Profiturile asigurătorilor sunt nerezonabile?
Când vorbim despre profiturile asigurătorilor de sănătate, este obișnuit să vedem oameni care combină veniturile cu profiturile, ceea ce se adaugă la confuzia cu privire la acest subiect.
Desigur, marii transportatori de asigurări de sănătate au venituri semnificative, având în vedere că încasează prime de la atât de mulți asigurați. Dar, indiferent de cât de mult încasează transportatorii în prime, li se cere să cheltuiască cea mai mare parte pentru daune medicale și îmbunătățiri ale calității asistenței medicale.
O critică obișnuită este că companiile de asigurări de sănătate își plătesc prea mult directorii executivi, dar acest lucru reflectă mai mult faptul că creșterea salariilor CEO-ului - în aproape toate industriile - a depășit cu mult creșterea salariilor globale în ultimele decenii.
Nu există transportatori de asigurări de sănătate reprezentați printre cele 40 de firme cu cei mai bine plătiți CEO, deși există mai multe companii farmaceutice și biotehnologice.
În timp ce un salariu de șapte sau opt cifre de CEO pare absurd lucrătorului mediu, este cu siguranță în conformitate cu norma corporativă. Și directorii executivi ai companiilor de asigurări de sănătate nu se numără printre cei mai bine plătiți CEO ai companiilor mari.
Faptul rămâne că salariile fac parte din costurile administrative pe care companiile de asigurări de sănătate trebuie să le limiteze în conformitate cu regulile raportului de pierderi medicale (MLR) din Legea privind îngrijirea accesibilă. La fel și profiturile.
Asigurătorii care vând acoperire medicală individuală și pentru grupuri mici trebuie să cheltuiască cel puțin 80% din prime pentru daune medicale și îmbunătățiri ale calității pentru membri. Nu mai mult de 20% din veniturile din prime pot fi cheltuite pentru costurile administrative totale, inclusiv profituri și salarii. Pentru asigurătorii care vând acoperire pentru grupuri mari, pragul minim MLR este de 85%.
Asigurătorii care nu respectă aceste linii directoare (adică cheltuiesc mai mult decât procentul permis pe costuri administrative, indiferent de motiv) sunt obligați să trimită reduceri către persoanele fizice și grupurile de angajatori care aveau acoperire în temeiul acestor polițe. Din 2012 până în 2019, în conformitate cu implementarea regulii MLR, asigurătorii au redus consumatorilor 5,3 miliarde de dolari.
Regulile ACA privind raportul de pierderi medicale se aplică și planurilor Medicare Advantage și planurilor Medicare Partea D, care trebuie să cheltuiască 85% din venituri pentru daune medicale și îmbunătățiri ale calității (adică aceleași ca și planurile de asigurări de sănătate de grup mare). Asigurătorilor care nu îndeplinesc în mod constant această cerință li se interzice înscrierea de noi membri.
Cât profită asigurătorii de sănătate?
Dacă ne uităm la marjele medii de profit în funcție de industrie, companiile de asigurări de sănătate au o cifră unică. Asigurătorii de sănătate s-au confruntat cu o lipsă de profituri în primii ani de implementare a ACA, dar au redevenit profitabili până în 2018 și au continuat să genereze profiturile de atunci.
Pentru perspectivă, totuși, industriile bancare, de capital privat și de leasing comercial au marje de profit de zece ori mai mari decât industria asigurărilor de sănătate.
În ceea ce privește asistența medicală, există cu siguranță unele sectoare foarte profitabile, inclusiv laboratoare medicale și de diagnostic, companii de biotehnologie - și industria farmaceutică, care generează majoritatea profiturilor din sectorul sănătății.
Dar asigurările de sănătate nu au genul de rentabilitate pe care segmentele de industrie sunt capabile să le genereze - parțial pentru că asigurările de sănătate sunt mult mai reglementate.
Așa cum s-a descris mai sus, ACA limitează efectiv profiturile pe care asigurătorii le pot genera, plafonând costurile administrative totale (inclusiv profitul) ca procent din venituri. Dar nu există o cerință similară pentru spitale, producătorii de dispozitive sau producătorii de medicamente.
Profite rezonabile sau nerezonabile?
Costurile de îngrijire a sănătății sunt factorul determinant al primelor de asigurări de sănătate. Este adevărat că companiile private de asigurări de sănătate plătesc salariilor competitive directorilor executivi și trebuie să rămână profitabili pentru a rămâne în afaceri. Dar profiturile lor sunt modeste în comparație cu multe alte industrii, chiar și în sectorul sănătății.
Există cu siguranță un argument valid în favoarea eliminării cu totul a motivului de profit din asistența medicală, care alimentează creșterea sprijinului pentru un singur plătitor din S.U.A.
Susținătorii unui sistem cu un singur plătitor susțin, în general, că asistența medicală este inerent diferită de alte industrii și nu ar trebui să fie bazată pe profit. Pe de altă parte, susținătorii unui sistem de îngrijire a sănătății bazat pe profit consideră că profitul este esențial pentru încurajarea inovației și a îmbunătățirii calității.
În prezent, asigurătorii de sănătate sunt singurul segment al industriei de îngrijire a sănătății în care profiturile sunt reduse direct, prin regulile MLR ale ACA. În restul industriei (adică spitale, producători de dispozitive, produse farmaceutice etc.), se adoptă o abordare mai liberă a pieței.
Există cu siguranță un argument pentru eliminarea sau reducerea în continuare a profiturilor generate în industria asigurărilor de sănătate, dar există un argument similar pentru reducerea sau eliminarea profiturilor din asistența medicală în general.
.jpg)
