CUM FUNCȚIONEAZĂ AUTORIZAREA PREALABILĂ

De ce asigurătorii de sănătate necesită o autorizare prealabilă

Există mai multe motive pentru care un furnizor de asigurări de sănătate necesită o autorizare prealabilă. Compania dvs. de asigurări de sănătate folosește o cerință de autorizare prealabilă ca modalitate de a ține sub control costurile asistenței medicale. Vrea să se asigure că:

Serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați este cu adevărat necesar din punct de vedere medical.

Serviciul sau medicamentul urmează recomandări actualizate pentru problema medicală cu care vă confruntați.

Medicamentul este cea mai economică opțiune de tratament disponibilă pentru starea dumneavoastră. De exemplu, medicamentul C (ieftin) și medicamentul E (scump) vă tratează ambele afecțiuni. Dacă medicul dumneavoastră vă prescrie medicamentul E, planul dvs. de sănătate poate dori să știe de ce medicamentul C nu va funcționa la fel de bine. Dacă puteți arăta că Medicamentul E este o opțiune mai bună, acesta poate fi preautorizat. Dacă nu există niciun motiv medical pentru care medicamentul E a fost ales în locul medicamentului C mai ieftin, planul dvs. de sănătate poate refuza autorizarea medicamentului E. Unele companii de asigurări necesită terapie pas cu pas în astfel de situații, ceea ce înseamnă că vor fi de acord să plătească medicamentul E numai după ați încercat Drug C fără succes.

Serviciul nu este duplicat. Aceasta este o preocupare atunci când mai mulți specialiști sunt implicați în îngrijirea dumneavoastră. De exemplu, medicul dumneavoastră pulmonar poate comanda o tomografie toracică, fără să-și dea seama că, în urmă cu doar două săptămâni, ați avut o tomografie toracică comandată de medicul dumneavoastră pentru cancer. În acest caz, asigurătorul dvs. nu va preautoriza a doua scanare până nu se asigură că medicul dumneavoastră pulmonar a văzut scanarea pe care ați avut-o acum două săptămâni și consideră că este necesară o scanare suplimentară.

Un serviciu continuu sau recurent vă ajută. De exemplu, dacă aveți terapie fizică timp de trei luni și solicitați autorizație încă trei luni, terapia fizică vă ajută? Dacă înregistrați progrese lente și măsurabile, este posibil ca cele trei luni suplimentare să fie preautorizate. Dacă nu progresați deloc sau dacă PT vă face să vă simțiți mai rău, planul dvs. de sănătate ar putea să nu autorizeze alte sesiuni de PT până când nu vorbește cu medicul dumneavoastră pentru a înțelege mai bine de ce crede el sau alte trei luni de PT vă va ajuta.

De fapt, o cerință de preautorizare este un mod de raționalizare a asistenței medicale. Planul dvs. de sănătate rationează accesul plătit la medicamente și servicii scumpe, asigurându-vă că singurele persoane care primesc aceste medicamente sau servicii sunt persoanele pentru care medicamentul sau serviciul este adecvat. Ideea este de a se asigura că asistența medicală este rentabilă, sigură, necesară și adecvată pentru fiecare pacient.

Dar cerințele de autorizare prealabilă sunt, de asemenea, controversate, deoarece pot duce adesea la întârzieri ale tratamentului și pot fi un obstacol între pacienți și îngrijirea de care au nevoie. În special pentru pacienții cu afecțiuni complexe în curs de desfășurare, care necesită un tratament extins și / sau medicamente cu costuri ridicate, cerințele continue de autorizare prealabilă pot împiedica progresul pacientului și pot pune sarcini administrative suplimentare asupra medicilor și personalului lor.

ACA (Obamacare) și autorizația prealabilă

Legea privind îngrijirea accesibilă, semnată în 2010, permite în mare parte asigurătorilor să utilizeze în continuare autorizația prealabilă ca modalitate de control al costurilor și de asigurare a faptului că pacienții beneficiază de un tratament eficient.

Dar interzice planurilor de sănătate nebunicate să solicite autorizație prealabilă pentru a vedea un OB-GYN și permite pacienților să își aleagă propriul medic de îngrijire primară (inclusiv pediatrii sau OB-GYN). De asemenea, interzice planurilor de sănătate să solicite autorizație prealabilă pentru îngrijiri de urgență la un spital din afara rețelei.

ACA acordă, de asemenea, persoanelor înscrise în planurile de sănătate nebunicate accesul la un proces de apel intern și extern. Asigurătorii au la dispoziție 15 zile (sau mai puțin, la discreția statului) pentru a răspunde unei cereri de autorizare prealabilă, care nu este urgentă. Dacă asigurătorul respinge cererea, pacientul (care lucrează de obicei împreună cu medicul lor) poate depune o contestație, iar asigurătorul are la dispoziție 30 de zile pentru a se adresa contestației.

În plus, Legea privind egalitatea și dependența de sănătate mintală din 2008, care a fost extinsă în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă, interzice planurilor de sănătate să aplice în mod disproporționat cerințele de autorizare prealabilă pentru îngrijirea sănătății mintale, în comparație cu cerințele lor pentru beneficii medicale / chirurgicale.

Multe state și-au impus, de asemenea, propriile legi care limitează perioada în care asigurătorii trebuie să finalizeze verificările prealabile ale autorizației. Și unele state au cerințe electronice de autorizare prealabilă pentru medicamente, destinate să facă procesul mai rapid și mai eficient. Dar reglementările de asigurări de sănătate de stat nu se aplică planurilor sponsorizate de angajatori autoasigurate, deoarece acestea sunt reglementate la nivel federal în cadrul ERISA.