Lisa Bodvar / Getty Images
O taxă rezonabilă și obișnuită este suma de bani pe care o anumită companie de asigurări de sănătate (sau un plan de sănătate autoasigurat) o determină este gama normală sau acceptabilă de plată pentru un anumit serviciu medical sau o procedură medicală. Taxele rezonabile și obișnuite variază de la un asigurător la altul și de la o locație la alta.
Un asigurător se va uita la taxa medie pe care toți furnizorii de sănătate dintr-o anumită zonă o percep pentru un anumit serviciu și va baza taxa rezonabilă și obișnuită pe acea sumă. În general, asigurătorul nu va plăti mai mult decât taxa rezonabilă și obișnuită pentru un anumit serviciu, indiferent de cât facturează furnizorul medical.
Lisa Bodvar / Getty Images
Planuri de îngrijire gestionate: se aplică taxe rezonabile și obișnuite pentru îngrijirea în afara rețelei
Aproape toate planurile de sănătate din aceste zile sunt planuri de îngrijire gestionată (HMO-uri, PPO-uri, EPO-uri sau planuri POS). În planurile de îngrijire administrată, atâta timp cât pacienții rămân în rețeaua furnizorilor planului de sănătate, nu trebuie să se îngrijoreze cu privire la suma considerată rezonabilă și obișnuită. În schimb, compania de asigurări va fi negociat o rată cu furnizorul. Această rată negociată este similară cu o rată rezonabilă și obișnuită, cu excepția faptului că variază de la un furnizor la altul, chiar și în aceeași zonă geografică și pentru aceeași companie de asigurări. Acest lucru se datorează faptului că există și alți factori implicați în stabilirea ratei negociate, inclusiv lucruri precum volumul de afaceri pe care se așteaptă ca compania de asigurări să îl trimită furnizorului și istoricul furnizorului de rezultate de succes.
Atunci când un pacient într-un plan de îngrijire gestionat primește tratament de la un furnizor medical din rețea, suma pe care pacientul trebuie să o plătească se bazează pe rata negociată și este limitată de suma deductibilă, copagă, coasigurare sau în afara buzunar maxim.
Dar dacă planul pacientului acoperă îngrijirea în afara rețelei (de obicei numai planurile POS și PPO-urile), taxa rezonabilă și obișnuită va intra în joc atunci când pacientul iese în afara rețelei. Acest lucru se datorează faptului că furnizorul din afara rețelei nu a semnat niciun contract cu compania de asigurări și, prin urmare, nu există o rată negociată.
Unele exemple vă ajută să arătați cum funcționează acest lucru
Dinesh are un plan de sănătate deductibil ridicat (HDHP) cu o deductibilă de 5.000 USD, un maxim de 7.000 USD din buzunar (cel mai mare permis pentru un HDHP în 2021) și o rețea PPO. Planul său de sănătate va plăti doar pentru îngrijirea preventivă înainte de deductibilă. El merge la un medic din rețea care percepe 300 de dolari pentru îngrijirea pe care o primește Dinesh. Dar asigurătorul de sănătate al lui Dinesh și medicul său au stabilit deja un preț negociat de 220 USD pentru acest serviciu. Așadar, medicul anulează ceilalți 80 de dolari, iar Dinesh trebuie să plătească 220 de dolari, ceea ce va conta pentru deducerea sa.
Acum, să spunem că Dinesh are o creanță mare mai târziu în cursul anului și își îndeplinește deductibilitatea. În acest moment, planul său de sănătate începe să plătească 80% din costurile sale în rețea și 60% din costurile sale în afara rețelei (rețineți că numai costurile sale din buzunar în rețea vor conta pentru suma suplimentară de 2.000 USD el trebuie să plătească pentru a-și atinge valoarea maximă de 7.000 $ din buzunar; planul are probabil o limită mai mare din buzunar - sau, probabil, deloc - pentru taxele suportate în afara rețelei).
Apoi decide să vadă un medic care nu se află în rețeaua planului său de sănătate. Asigurătorul său va plăti 60% - dar asta nu înseamnă că vor plăti 60% din orice taxe pentru medicul din afara rețelei. În schimb, vor plăti 60% din suma obișnuită și rezonabilă.
Deci, dacă medicul percepe 500 de dolari, dar asigurătorul Dinesh stabilește că suma rezonabilă și obișnuită este de numai 350 de dolari, planul său de sănătate va plăti 210 dolari, ceea ce înseamnă 60% din 350 de dolari. Dar medicul se așteaptă să primească 500 de dolari, deoarece nu a semnat un contract care să accepte un preț mai mic. Așadar, după ce asigurătorul Dinesh plătește 210 USD, medicul îi poate factura lui Dinesh pentru ceilalți 290 USD. Spre deosebire de medicul din rețea, care trebuie să anuleze suma taxei peste rata de negociere a rețelei, un furnizor din afara rețelei nu are obligația de a anula o sumă peste suma rezonabilă și obișnuită.
[Rețineți că unele state au implementat reguli pentru a proteja consumatorii de ceea ce este considerat facturarea soldului „surpriză”, care are loc în situații de urgență sau atunci când un pacient merge la un spital din rețea, dar apoi primește tratament de la un furnizor din afara rețelei în timp ce se află la instalația din rețea. Și o nouă lege federală va intra în vigoare în 2022, interzicând facturarea soldului surpriză la nivel național, cu excepția taxelor de ambulanță terestră.]
Planuri de despăgubire: se aplică taxe rezonabile și obișnuite, dar foarte puțini oameni au aceste planuri
Conform analizei realizate de Fundația Familiei Kaiser în 2020 privind planurile de sănătate sponsorizate de angajatori, doar 1% dintre angajații acoperiți au planuri de despăgubire tradiționale - aproape toată lumea a gestionat în schimb acoperirea îngrijirii (acest lucru s-a schimbat în ultimele câteva decenii; asigurarea de despăgubire a scăzut din favoare pe măsură ce asigurătorii de sănătate apelează la îngrijirea administrată în efortul de a reduce costurile și de a îmbunătăți rezultatele pacienților).
Dar planurile de despăgubire tradiționale funcționează diferit. Nu au rețele de furnizori, deci nu există nici un preț de rețea negociat. Înscrișii pot consulta orice medic pe care îl aleg și, după ce pacientul plătește deductibilă, planul de despăgubire plătește de obicei un anumit procent din costuri.Dar planul de despăgubire plătește un procent din costul rezonabil și obișnuit, mai degrabă decât un procent din suma pe care o facturează furnizorul medical. Vă puteți gândi la acest lucru similar cu scenariul în afara rețelei descris mai sus, deoarece fiecare medic este în afara rețelei cu un plan de despăgubire.
Ca și în cazul furnizorilor din afara rețelei, atunci când pacienții au gestionat planuri de îngrijire, un pacient cu acoperire de despăgubire este responsabil pentru taxele medicului peste suma plătită de compania de asigurări. Furnizorul medical nu are nicio obligație să accepte taxele rezonabile și obișnuite ca plată integrală și poate trimite pacientului o factură pentru tot ceea ce a rămas după ce planul de despăgubire a plătit partea lor. Pacienții pot negocia direct cu furnizorul medical în această circumstanță - unii vor reduce factura totală dacă pacientul plătește în numerar, de exemplu, sau vor fi de acord să organizeze o piesă de plată.
Proceduri dentare
Planurile de despăgubire sunt mai frecvente pentru asigurările dentare decât pentru asigurările de sănătate, dar majoritatea asigurătorilor dentari folosesc acum rețele de îngrijire administrată, iar planurile de despăgubire reprezintă o mică parte din total.
La fel ca în cazul unui plan de sănătate de despăgubire sau al unei îngrijiri în afara rețelei pe un plan de sănătate PPO sau POS, acoperirea indemnizației dentare funcționează pe baza unor taxe rezonabile și obișnuite. Planul va avea de obicei o deductibilă și va plăti apoi un procent din taxa rezonabilă și obișnuită pentru un anumit serviciu stomatologic. Pacientul va fi responsabil pentru plata restului onorariului medicului dentist.
Atunci când se utilizează taxe rezonabile și obișnuite, poate fi necesar să solicitați rambursarea de la asigurătorul dvs.
Când planul dvs. de sănătate folosește taxe rezonabile și obișnuite (spre deosebire de o rată negociată de rețea), înseamnă că nu există un acord de rețea între planul dvs. de sănătate și furnizorul medical pe care îl utilizați. Acest lucru se întâmplă fie pentru că ieșiți în afara rețelei planului, fie pentru că aveți un plan de despăgubire. Rețineți că, dacă aveți un plan de sănătate care nu acoperă deloc îngrijirile din afara rețelei, ceea ce este în general cazul HMO-urilor și EPO-urilor, veți plăti factura completă dacă ieșiți în afara ... de-rețea; taxele rezonabile și obișnuite nu vor face parte din ecuație, deoarece asigurătorul dvs. nu va plăti nimic (cu excepția asistenței de urgență și a scenariilor de facturare a soldului surpriză descrise mai sus, în conformitate cu normele de stat sau federale menite să protejeze consumatorii în aceste împrejurări).
Atunci când furnizorul medical nu are un acord cu asigurătorul dvs., este posibil să nu fie dispus să trimită factura asigurătorului dumneavoastră. În schimb, s-ar putea aștepta să le plătiți integral (rețineți că acesta va fi tot ceea ce percep - nu taxa rezonabilă și obișnuită) și apoi solicită rambursarea de la compania dvs. de asigurări.
Dacă primiți asistență medicală cu un furnizor care nu are un acord contractual cu compania dvs. de asigurări, asigurați-vă că înțelegeți în avans modul în care va funcționa facturarea. Dacă va trebui să plătiți factura integrală și apoi să solicitați rambursarea parțială de la asigurătorul dvs., medicul vă poate lăsa să plătiți o parte din ea în avans și apoi să așteptați să plătiți restul până când veți primi rambursarea de la asigurător. Dar, din nou, acesta este ceva ce veți dori să rezolvați în avans, astfel încât dvs. și furnizorii dvs. de servicii medicale să fiți pe aceeași pagină.
De asemenea cunoscut ca si
O taxă rezonabilă și obișnuită este, de asemenea, denumită în mod obișnuit o taxă obișnuită, o taxă rezonabilă și o taxă obișnuită.
