Când Donald Trump a câștigat alegerile prezidențiale din noiembrie 2016, viitorul Actului de îngrijire accesibilă (alias Obamacare) a fost brusc foarte incert.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA s-a confruntat cu obstacole anterioare, inclusiv cazul Curții Supreme din 2012, care a constatat că mandatul individual al legii este constituțional (dar nu cerința ca statele să extindă Medicaid pentru a păstra finanțarea existentă Medicaid) și cazul Curții Supreme din 2015 în care ACA subvențiile pentru prime s-au stabilit că sunt legale în fiecare stat. Și, desigur, au existat o serie de atacuri legislative asupra legii de când a fost adoptată. Cu toate acestea, niciuna dintre acele acte legislative nu a avut vreodată o șansă reală, datorită stiloului de veto al președintelui Obama de atunci.
Lucrurile arătau foarte diferit începând cu 9 noiembrie 2016. Cu o majoritate republicană în ambele camere ale Congresului și cu un republican de la Casa Albă care făcuse campanie pe o platformă de abrogare a ACA chiar în afara porților, se pare că se opresc puțin GOP de la îndeplinirea a șapte ani de promisiuni de abrogare a ACA.
Însă ACA a fost strâns legat de structura sistemului nostru de asigurări de sănătate, iar numărul persoanelor cu asigurări de sănătate a crescut cu aproximativ 20 de milioane ca urmare a ACA (în special prin extinderea Medicaid și acoperirea individuală a pieței, deși unele sunt tinere adulți care au obținut acoperire în cadrul planurilor de sănătate ale părinților lor). Abrogarea și / sau înlocuirea ACA s-a dovedit a fi mai dificilă decât a apărut pentru prima dată.
Ce s-a întâmplat până acum?
În ianuarie, înainte ca Trump să preia funcția, Congresul a adoptat S.Con.Res.3, o rezoluție bugetară care a făcut ca mingea să ruleze procesul de abrogare a aspectelor legate de cheltuieli ale ACA. Rezoluția a cerut comisiilor congresuale să elaboreze un proiect de lege de reconciliere care să fie utilizat pentru abrogarea sau modificarea părților din ACA care au un impact direct asupra bugetului federal (proiectele de lege de reconciliere sunt rezistente la filibuster, deci au nevoie doar de o majoritate simplă pentru a fi adoptate; sunt limitate cu toate acestea, la dispozițiile care au un impact direct asupra bugetului).
La începutul anului 2017 au fost introduse mai multe acte legislative de non-reconciliere legate de ACA, dar niciuna dintre ele nu a trecut la vot. Proiectul de lege de reconciliere care a rezultat din rezoluția bugetară din ianuarie - Legea americană privind îngrijirea sănătății (AHCA) - a fost introdusă la începutul lunii martie.
Dar, după 18 zile de negocieri grăbite și schimbări de ultim moment, Trump și președintele Camerei, Paul Ryan (R, Wisconsin), au adoptat proiectul de lege cu câteva minute înainte de un vot programat la 24 martie. La scurt timp după aceea, Ryan a susținut o scurtă conferință de presă în timpul căreia a spus că ACA era aici pentru a rămâne în viitorul previzibil și că republicanii urmau să treacă la alte puncte de pe agenda lor.
Cu toate acestea, acel sentiment a fost de scurtă durată. La începutul săptămânii următoare, Ryan a remarcat că AHCA a revenit pe masă. House Freedom Caucus, un grup conservator de reprezentanți ai republicanilor, împreună cu alți parlamentari de la extremul conservator al spectrului, au militat intens asupra ideii de abrogare a ACA și nu au vrut să renunțe atât de repede.
De ce AHCA a eșuat prima dată?
Republicanii au majoritatea în Cameră, dar dacă mai mult de 22 de republicani ar rupe rândurile cu partidul lor, măsura nu ar trece. În timpul confruntării din martie asupra AHCA, au existat cel puțin 33 de republicani care nu au susținut legislația (democrații s-au opus universal).
Dar acei 33 de republicani nu erau uniți în punctele lor de vedere; aveau motive foarte diferite pentru a se opune AHCA. La sfârșitul conservator al spectrului, membrii Freedom Caucus credeau că legislația nu merge suficient de departe în abrogarea ACA, pe care ar dori să o vadă complet eliminată (legislația de reconciliere nu va fi capabilă să abroge pe deplin ACA, ci Freedom Caucus membrii doreau un proiect de lege cel puțin la fel de robust ca HR3762, care a fost vetoat de președintele Obama în 2016).
Și la capătul mai moderat al spectrului, parlamentarii s-au îngrijorat de proiecția CBO conform căreia populația neasigurată va crește cu 24 de milioane de oameni în următorul deceniu în cadrul AHCA și de modificările AHCA la extinderea Medicaid și finanțarea federală Medicaid.
Ce se întâmplă cu runda 2?
Până la începutul lunii aprilie, republicanii din Cameră, cu o implicare puternică a vicepreședintelui Mike Pence și a secretarului HHS, Tom Price, păreau să fie în pragul publicării legislației modificate, dar erau încă în negocieri cu privire la modificările care ar fi incluse.
Problema a rezultat din faptul că disidența republicană în primul tur a venit de la moderați, precum și de la oamenii din extremitatea dreaptă a spectrului politic. Modificările introduse pentru a potoli membrii Freedom Caucus îi vor înstrăina cu siguranță pe republicanii moderați și invers.
Inițial, Pence și liderii republicani au oferit o propunere de a include un sistem de renunțare pe care statele îl vor putea utiliza pentru a modifica cerințele esențiale ale ACA pentru sănătate și interdicția ACA de a baza primele de asigurări de sănătate pe istoricul medical al solicitanților. Membrii Freedom Caucus doresc ca statele să își poată defini propriile beneficii esențiale pentru sănătate, pentru a reduce sfera de acoperire a asigurărilor de sănătate. De asemenea, vor să elimine practica actuală a înscrierilor sănătoși și bolnavi care plătesc aceleași prime.
În conformitate cu ACA, primele pot varia în funcție de vârstă (cu un raport de 3: 1 pentru cei în vârstă în comparație cu cei mai tineri), consumul de tutun (până la un raport de 1,5: 1) și codul poștal. Dar istoricul medical al unui solicitant nu face parte din ecuație.
Înainte de 2014, companiile de asigurări de sănătate din majoritatea statelor ar putea examina istoricul medical al solicitanților și ar putea folosi aceste informații pentru a determina primele. De asemenea, ar putea respinge cererile în mod direct dacă condițiile preexistente ar fi suficient de grave. Modificările propuse pentru AHCA nu ar permite asigurătorilor să respingă solicitanții pe baza istoricului medical, dar criticii au remarcat că, dacă primele ar putea fi crescute drastic pentru solicitanții bolnavi, ar eviscera în esență protecțiile ACA pentru persoanele cu afecțiuni preexistente. Acest lucru este valabil mai ales dacă un stat ar modifica și cerințele esențiale ale sănătății ACA, deoarece un solicitant ar putea constata că condițiile lor preexistente sunt „acoperite” din punct de vedere tehnic, dar planul nu oferă beneficii în domeniul de îngrijire necesar.
Pentru a-i potoli pe republicanii moderați, a fost lansată și o propunere alternativă. Ar permite statelor să primească derogări pentru a modifica beneficiile esențiale pentru sănătate și raportul de vârstă al primei ACA (astfel, solicitanții mai în vârstă ar fi taxați de până la cinci ori mai mult decât solicitanții mai tineri, în loc de trei ori), dar nu ar permite primelor să se bazeze pe istoricul medical al solicitanților.
Până pe 5 aprilie, disparitatea dintre cele două propuneri a făcut ca discuțiile să se rupă, cel puțin temporar. Membrii House Freedom Caucus nu vor să procedeze fără o asigurare că statele vor putea permite asigurătorilor să revină la utilizarea subscrierii medicale pentru a stabili primele, deoarece consideră că aceasta este cheia reducerii primelor pentru majoritatea populației (adică cei care nu au condiții preexistente).
Și la celălalt capăt al spectrului, republicanii moderate cred că revenirea la primele bazate pe istoricul medical ar elimina în esență protecțiile ACA pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, care este una dintre cele mai populare dispoziții ale legii.
Parlamentarii au propus utilizarea banilor care au fost alocați în AHCA pentru ca statele să își stabilizeze piețele de asigurări și, în schimb, să-i pună spre recreerea unor bazine de risc. Aceste fonduri cu risc ridicat ar acoperi persoanele cu afecțiuni preexistente care sunt stabilite la prețuri de pe piața privată dacă primele devin dependente de starea de sănătate a persoanelor înscrise. 35 de state aveau grupuri cu risc ridicat înainte de ACA și erau de obicei subfinanțate. Revenirea la fondurile cu risc ridicat ca soluție este controversată și ar necesita mult mai multe finanțări decât acele fonduri primite în trecut.
Unde mergem de aici?
Deși Trump și Pence au sugerat că un acord va veni în curând, negocierile par a fi departe de a se fi încheiat și nu au existat modificări disponibile publicului la textul AHCA. Negocierile ar putea continua, dar s-ar putea ca pur și simplu să nu existe o cale de mijloc suficientă pentru ca ambele capete ale delegației republicane să fie de acord cu privire la o cale de urmat.
Dacă legislația nu este adoptată pentru a abroga sau modifica ACA, aceasta va rămâne legea țării. Cu toate acestea, viitorul său depinde foarte mult de acțiunile pe care Administrația Trump le poate întreprinde.
Asigurătorii au observat de luni de zile că trebuie să vadă unele măsuri de stabilizare a pieței puse în aplicare pentru a continua să ofere acoperire în 2018. Doi asigurători - Humana și Wellmark din Iowa - au anunțat deja că nu vor participa la ACA- piață individuală conformă anul viitor, iar alții ar putea urma exemplul dacă consideră că există prea multe incertitudini în ceea ce privește ce se va întâmpla în continuare.
House v. Preț: Procesul de subvenționare în partajarea costurilor
Subvențiile ACA de partajare a costurilor fac în prezent obiectul unui proces (House v. Price, anterior House v. Burwell) depus de House Republicans în 2014. Parlamentarii (care i-au inclus în mod ironic pe Tom Price, care a reprezentat cel de-al 6-lea district al Georgiei în House anterior pentru a fi nominalizat de Trump la conducerea HHS, unde el este acum inculpatul în caz) susțin că subvențiile de partajare a costurilor sunt finanțate ilegal, deoarece banii nu au fost alocați de legislație. Procesul lor a avut merit, iar un judecător al instanței de district a decis în favoarea lor în mai 2016.
Administrația Obama a făcut apel, care a menținut între timp subvențiile de partajare a costurilor către asigurători. Apoi, după ce Trump a câștigat alegerile, republicanii au cerut suspendarea cazului în timp ce aranjează viitorul ACA.
Dacă republicanii din casă renunță la caz sau dacă Congresul decide să adopte legislația pentru finanțarea adecvată a subvențiilor de partajare a costurilor, problema House vs. Price va dispărea. Pe de altă parte, dacă administrația Trump ar renunța la apelul pe care l-a lansat administrația Obama, piața individuală ar avea un colaps generalizat (asigurătorii au o clauză de evadare în contractele lor cu HealthCare.gov care le permite să părăsească bursa dacă costul -subvențiile de partajare sunt eliminate).
Eforturi de stabilizare a pieței
În februarie 2017, HHS a propus o varietate de modificări ale regulilor menite să stabilizeze piața individuală. Dar, în același timp, ordinul executiv din prima zi a lui Trump care îi îndreptățea pe agențiile federale să fie îngăduitoare în aplicarea ACA are efectul opus.
De exemplu, IRS plănuise să fie mai strict în ceea ce privește modul în care au procesat declarațiile fiscale pentru 2016 în ceea ce privește mandatul individual al ACA. Dar, după ordinul executiv, au inversat cursul în acest sens și procesează returnările la fel ca în anii anteriori. Orice lucru care servește la slăbirea mandatului individual slăbește în cele din urmă stabilitatea piețelor asigurărilor, întrucât mai puține persoane sănătoase se înscriu în acoperire.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
