Aprobarea prealabilă are loc atunci când compania dvs. de asigurări de sănătate este de acord că un serviciu medical pe care îl veți avea este necesar din punct de vedere medical și acoperit în condițiile poliței dumneavoastră.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesDar aprobarea prealabilă, care poate fi denumită și autorizare prealabilă, preautorizare sau certificare prealabilă, nu înseamnă că asigurătorul dvs. garantează că vor plăti pentru serviciu - o cerere trebuie încă depusă după ce serviciul este furnizat și cererile de despăgubire nu sunt garantate să fie plătite.
Dacă asigurătorul dvs. necesită o aprobare prealabilă pentru anumite servicii și aveți unul dintre aceste servicii fără a primi o aprobare prealabilă, asigurătorul dvs. poate respinge cererea din cauza lipsei aprobării prealabile - chiar dacă altfel ar fi acoperit costul.
Aceasta înseamnă că dumneavoastră sau medicul dumneavoastră trebuie să contactați asigurătorul pentru a obține aprobarea acestoraanterior la primirea îngrijirii. Regulile de pre-aprobare variază de la un asigurător de sănătate la altul, dar, în general, cu cât serviciul este mai scump, cu atât este mai probabil ca asigurătorul să solicite aprobarea prealabilă. Deci, lucruri precum intervențiile chirurgicale sau vizitele la spital sunt mai susceptibile de a avea nevoie de aprobare prealabilă decât o simplă vizită la birou. Dar dacă aveți îndoieli, cel mai bine este să contactați compania de asigurări înainte de a obține orice tip de îngrijire medicală.
Dacă primiți îngrijire de la un medic sau o unitate din rețea, de obicei, aceștia vor putea finaliza procesul de pre-aprobare în numele dvs. Dar dacă ieșiți în afara rețelei planului (și presupunând că planul dvs. acoperă o parte din costul îngrijirii în afara rețelei), poate fi necesar să organizați singur procesul de aprobare prealabilă. În ambele situații, este mai bine să verificați din nou cu planul de asigurare înainte de a primi îngrijire, pentru a vă asigura că tot ceea ce ține de aprobarea prealabilă a fost finalizat după cum este necesar, întrucât sunteți cel care în cele din urmă va rămâne blocat cu factura dacă o cerere este respinsă pe baza neprobării aprobării prealabile.
Cunoscut și ca: Precertificare sau autorizare prealabilă.
Există mai multe motive pentru care un furnizor de asigurări de sănătate ar necesita o aprobare prealabilă. Vor să se asigure că:
1. Serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați este cu adevărat necesar din punct de vedere medical (de exemplu, medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratarea afecțiunilor cosmetice pot avea tendința de a avea rate mai mari de cerințe de autorizare prealabilă, asigurătorul trebuind să se asigure că medicamentul este prescris pentru a trata o afecțiune medicală, mai degrabă decât cosmetică).
2. Serviciul sau medicamentul urmează recomandări actualizate pentru problema medicală cu care vă confruntați și nu va interacționa negativ cu un alt tratament sau medicament pe care îl primiți.
3. Procedura sau medicamentul este cea mai economică opțiune de tratament disponibilă pentru starea dumneavoastră. De exemplu, medicamentul C (ieftin) și medicamentul E (scump) vă tratează ambele afecțiuni. Dacă medicul dumneavoastră vă prescrie medicamentul E, planul dvs. de sănătate poate dori să știe de ce medicamentul C nu va funcționa la fel de bine. Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră puteți demonstra că medicamentul E este o opțiune mai bună, fie în general, fie pentru circumstanțele dvs. specifice, acesta poate fi preautorizat. Dacă nu există niciun motiv medical pentru care medicamentul E a fost ales în locul medicamentului C mai ieftin, planul dvs. de sănătate poate refuza autorizarea medicamentului E sau poate solicita să încercați mai întâi medicamentul C și să vedeți dacă funcționează. În caz contrar, atunci ar lua în considerare aprobarea medicamentului E. Această abordare care încearcă să fie mai ieftină este cunoscută sub numele de terapie în etape.
4. Serviciul nu este duplicat. Aceasta este o preocupare atunci când mai mulți specialiști sunt implicați în îngrijirea dumneavoastră. De exemplu, medicul dumneavoastră pulmonar poate comanda o tomografie toracică, fără să-și dea seama că, în urmă cu doar două săptămâni, ați avut o tomografie toracică comandată de medicul dumneavoastră pentru cancer. În acest caz, asigurătorul dvs. nu va preautoriza a doua scanare până nu se asigură că medicul dumneavoastră pulmonar a văzut scanarea pe care ați avut-o acum două săptămâni și consideră că este necesară o scanare suplimentară.
5. Un serviciu continuu sau recurent vă ajută. De exemplu, dacă aveți terapie fizică timp de trei luni și solicitați autorizație încă trei luni, terapia fizică vă ajută? Dacă înregistrați progrese lente și măsurabile, este posibil ca cele trei luni suplimentare să fie preautorizate. Dacă nu progresați deloc sau dacă PT vă face să vă simțiți mai rău, planul dvs. de sănătate ar putea să nu autorizeze alte sesiuni de PT până când nu vorbește cu medicul dumneavoastră pentru a înțelege mai bine de ce crede el sau alte trei luni de PT vă va ajuta.
Pre-aprobare și protecția consumatorilor
Pre-aprobarea este o parte importantă a controlului costurilor și este utilizată de majoritatea asigurătorilor de sănătate, inclusiv de programe publice precum Medicaid și Medicare. Dar există reglementări în vigoare pentru a se asigura că planurile de sănătate abordează solicitările de aprobare prealabilă în timp util. Conform normelor federale (care se aplică tuturor planurilor non-bunicilor), planurile de sănătate trebuie să ia decizii de aprobare prealabilă în termen de 15 zile pentru îngrijiri neurgente și în termen de 72 de ore pentru proceduri sau servicii considerate urgente.
Și multe state au o protecție a consumatorilor și mai puternică în ceea ce privește regulile de pre-aprobare pentru planurile de sănătate. De exemplu, Kentucky a adoptat legislație în 2019 care impune asigurătorilor să răspundă la cererile de aprobare prealabilă în termen de 24 de ore pentru nevoi medicale urgente și în termen de cinci zile pentru situații non-urgente.
Dar Asociația Medicală Americană a menționat de mult că cerințele de pre-aprobare sunt „împovărătoare și sunt bariere în calea furnizării îngrijirilor necesare pacienților”. În 2018, AMA s-a alăturat cu alte câteva organizații, inclusiv Planurile de asigurări de sănătate ale Americii (AHIP), pentru a publica o declarație de consens cu privire la reformele sistemului de autorizare prealabilă. Însă un sondaj efectuat de medici la sfârșitul anului 2018 a constatat că majoritatea dispozițiilor din declarația de consens nu au fost încă puse în aplicare pe o bază largă la acel moment.
Și, conform unei alte declarații AMA mai recente, acest lucru a continuat să fie cazul de la jumătatea anului 2020. Declarația AMA a cerut Congresului să ia măsuri pentru a îmbunătăți transparența și standardizarea autorizațiilor prealabile, dar legislația menționată de AMA, H.R.3107, nu a avansat din comisie în sesiunea legislativă din 2020.
Îmbunătățirea procesului de autorizare prealabilă continuă să fie o problemă pe care AMA și membrii săi medicali lucrează pentru a o aborda. Există îngrijorări cu privire la faptul că cerințele de pre-aprobare sunt împovărătoare pentru pacienți și medici, cauzează perturbări ale îngrijirii pacienților și nu sunt întotdeauna clare (majoritatea medicilor au raportat că a fost „dificil de determinat” dacă un tratament dat necesită autorizație prealabilă ).
Dar, pe de altă parte, asigurătorii de sănătate trebuie să aibă mecanisme pentru a menține cheltuielile sub control, iar eliminarea cerințelor de aprobare prealabilă ar putea duce la costuri de fugă, în special pentru servicii precum imagistica și medicamentele de specialitate. Părțile interesate depun eforturi pentru a găsi un punct de bază solid care să pună în primul rând îngrijirea pacientului, dar pentru moment aprobarea prealabilă face parte din sistemul de asigurări de sănătate din SUA.
.jpg)
.jpg)
