Dacă aveți asigurări de sănătate și ați avut nevoie de îngrijiri medicale semnificative - sau, uneori, chiar și de îngrijiri minore - probabil ați experimentat o situație în care compania nu va plăti. Aceștia pot refuza suma totală a unei cereri sau cea mai mare parte a acesteia.Trebuie doar să acceptați refuzul acestora de a vă acoperi cererea medicală? Nu. De fapt, puteți face lucruri. Iată câteva sfaturi pentru a vă ajuta.
Citiți cu atenție politica dvs. pentru a stabili dacă revendicarea a fost respinsă în mod legitim
Este posibil ca compania dvs. de asigurări de sănătate să fi interpretat o clauză din polița dvs. diferit de modul în care îl înțelegeți. Respectați-vă sentimentul de corectitudine și ceea ce vă așteptați să acopere politica. Dacă hotărârea nu sună corectă, există șansa ca aceasta să nu fie. Cel puțin, dacă o cerere este respinsă, trebuie să contactați compania de asigurări pentru a cere o explicație amănunțită a refuzului.
Solicitați ajutor agentului dvs. de asigurări sau departamentului de resurse umane
Agentul de asigurări de la care ți-ai achiziționat asigurarea sau managerul de beneficii pentru sănătate de la locul de muncă (în departamentul de resurse umane) au datoria să se asigure că acoperirea îți protejează interesele. Contactați-i pentru asistență în contestarea oricăror refuzuri ale cererilor de îngrijire a sănătății. În funcție de situație, aceștia vă vor putea ajuta să înțelegeți cererile de despăgubire și procesul de contestație, să dați sens explicațiilor dvs. despre beneficii și să contactați asigurătorul în numele dvs.
Și dacă puteți solicita sprijinul medicului dumneavoastră pentru cererea dvs., aveți șanse mai mari de a contesta cu succes o respingere a cererii.
Contactați direct compania de asigurări
Dacă agentul dvs. de asigurări sau departamentul de resurse umane nu vă pot ajuta să vă rezolvați problema în termen de 30 de zile, sunați la compania de asigurări. Fii politicos, dar persistent, și continuă să urci pe scara corporativă. Asigurați-vă că faceți o înregistrare detaliată a tuturor apelurilor telefonice, inclusiv numele și funcțiile tuturor celor cu care vorbiți, precum și numărul de referință al apelului (numit uneori un număr de bilet) asociat apelului. Urmăriți fiecare apel cu o scurtă scrisoare care să precizeze înțelegerea conversației și solicitați un răspuns scris în termen de 30 de zile.
Începeți cu persoana care v-a respins cererea, apoi scrieți conducătorului persoanei respective. Includeți numărul poliței dvs., copii ale tuturor formularelor relevante, facturilor și documentelor justificative și o descriere clară și concisă a problemei. Ar trebui să solicitați ca asigurătorul să răspundă în scris în termen de trei săptămâni. Păstrați copii ale tuturor corespondenței. Asigurați-vă că trimiteți scrisori prin poștă recomandată și păstrați copii ale chitanțelor. Explicați ce efecte negative are refuzul cererii dvs. Folosiți un ton amabil, lipsit de emoții și evitați afirmațiile nepoliticoase sau blamante.
Dreptul dvs. de a contesta respingerea cererii este protejat
Atâta timp cât planul dvs. de sănătate nu este bunic, Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA) vă asigură dreptul de a contesta respingerea cererilor. Aveți dreptul la o contestație internă, efectuată de compania dvs. de asigurări. Dar dacă tot îți resping cererea, ai și dreptul la o contestație externă independentă. Acest proces de contestație se aplică atât refuzurilor prealabile, cât și refuzurilor post-service, deci, dacă încercați să obțineți preautorizarea pentru îngrijire pe care nu ați primit-o încă și asigurătorul dvs. vă respinge cererea, dreptul dvs. de a contesta este protejat.
Recenziile externe pot fi un instrument puternic. De exemplu, Departamentul de asistență medicală administrată din California, care efectuează revizuiri externe independente, a anulat între 60 și 80% din refuzurile de revendicare pe care le-au examinat în 2016. Nu există niciun prejudiciu în solicitarea unei contestații interne și apoi escaladarea acesteia la o apel extern și ar putea foarte bine să ajungă în favoarea ta.
Chiar înainte de intrarea în vigoare a drepturilor extinse ale contestației ACA, un studiu al Biroului de Responsabilitate al Guvernului a constatat că o parte semnificativă a cererilor contestate a ajuns să fie decisă în favoarea deținătorului poliței (analiza a acoperit numeroase state, iar contestațiile au condus la decizii anulate ale asigurătorilor în 39 până la 59% din cazuri).
Departamentul dvs. de asigurări de stat poate fi capabil să vă ajute
Fiecare stat are un comisar pentru asigurări care este responsabil cu supravegherea produselor de asigurare în cadrul statului. Puteți găsi comisarul de asigurări și departamentul de asigurări din statul dvs. vizitând site-ul web al Asociației Naționale a Comisarilor de Asigurări. Ajutarea consumatorilor cu probleme de asigurare este o parte importantă a sarcinii departamentului de asigurări, așa că nu fiți timizi să căutați ajutor.
Odată ce explicați situația dvs. reprezentantului asistenței pentru consumatori, acesta vă va anunța care ar trebui să fie următorii pași. Fiți conștienți, totuși, că departamentele de asigurări de stat nu reglementează planurile de asigurare medicală de grup autoasigurate, iar planurile de autoasigurare acoperă două treimi din lucrătorii cu acoperire sponsorizată de angajator în SUA Planurile de autoasigurare sunt reglementate în loc de Legea privind securitatea veniturilor pentru pensionare a angajaților din 1974, care este o lege federală. Deci, dacă aveți acoperire conform unui plan sponsorizat de angajator auto-asigurat, departamentul de asigurări din statul dvs. vă va putea îndrepta în direcția cea bună, dar este posibil să nu vă puteți implica direct în numele dvs. Dar prevederile ACA pentru contestații interne și externe se aplică planurilor autoasigurate, atâta timp cât nu sunt bunicii.
Asigurați-vă că revendicarea a fost corect codificată și depusă
În majoritatea cazurilor, asigurații nu depun cereri la asigurătorii lor. În schimb, medicii și spitalele depun cererile în numele pacienților lor. Atâta timp cât rămâneți în rețeaua furnizorilor de planuri de asigurare, procesul de depunere a cererilor și, în multe cazuri, procesul de certificare, va fi gestionat de către medicul dumneavoastră, clinica de sănătate sau spitalul.
Dar apar uneori erori. Codurile de facturare pot fi incorecte sau pot exista neconcordanțe în reclamație. Dacă primiți o explicație a beneficiilor care indică faptul că cererea a fost respinsă și că ar trebui să plătiți singură factura, asigurați-vă că ați înțeles pe deplin de ce înainte de a vă sparge carnetul de cecuri. Sunați atât la compania de asigurări, cât și la cabinetul medical - dacă le puteți primi la o conferință telefonică, este chiar mai bine. Asigurați-vă că nu există erori în revendicare și că motivul refuzului este explicat pentru dvs. În acel moment, respingerea cererii ar putea fi în continuare eronată și aveți în continuare dreptul de a face apel. Dar cel puțin v-ați asigurat că nu este ceva la fel de simplu ca un cod de facturare incorect care cauzează refuzul revendicării.
Dacă vedeți un furnizor din afara rețelei, probabil că va trebui să depuneți singuri revendicarea. Medicul sau spitalul vă pot face să plătiți în avans și apoi să solicitați rambursarea de la compania dvs. de asigurări; suma pe care vă puteți aștepta să o primiți depinde de tipul de acoperire pe care îl aveți, dacă ați îndeplinit încă deductibilul din afara rețelei și de detaliile specifice ale beneficiilor dvs. (unele planuri nu acoperă în afara rețelei) deloc, în timp ce alții vor plăti o parte din taxe). Asigurați-vă că înțelegeți cerințele planului dvs. pentru depunerea revendicărilor în afara rețelei, deoarece acestea trebuie, de obicei, să fie trimise într-un interval de timp specificat (un an sau doi este obișnuit). Dacă nu sunteți sigur cu privire la modalitatea de depunere a cererii, sunați asigurătorul și cereți ajutor. Și dacă ajungeți la o respingere a reclamației, sunați-i și cereți-i să vă explice motivul, deoarece este posibil să fie doar o eroare în modul în care a fost depusă cererea.
Dacă tratamentul dvs. a fost în afara rețelei, nu există o rată de negociere a rețelei care se aplică serviciilor medicale pe care le-ați primit. În general, chiar dacă planul dvs. de sănătate acoperă îngrijirea din afara rețelei, vor dori să plătească considerabil mai puțin decât facturile medicului, iar medicul nu este obligat să accepte suma asigurătorului ca plată integrală (aici este locul în care facturarea soldului intră în joc). Dar dacă compania dvs. de asigurări plătește mai puțin decât v-ați așteptat pentru îngrijirea acordată, verificați în jur pentru a vedea care este tariful obișnuit și obișnuit pentru serviciul respectiv în zona dvs. și să știți că vă puteți contesta asigurătorul dacă pare suma obișnuită și obișnuită pe care o au permisul este cu mult sub medie (din nou, acest lucru presupunând că planul dvs. de sănătate include acoperire pentru îngrijirea din afara rețelei; dacă aveți un EPO sau HMO, probabil că nu aveți deloc acoperire pentru îngrijirile non-de urgență primite în afara rețeaua furnizorului planului).
Înțelegeți cerințele dvs. din buzunar
Uneori oamenii cred că cererea lor a fost respinsă atunci când de fapt trebuie doar să plătească costurile din buzunar asociate cu acoperirea lor. Este important să citiți explicația prestațiilor pe care vi le trimite asigurătorul, deoarece vă va clarifica motivul pentru care vi se solicită să plătiți o parte sau totalitatea creanței.
De exemplu, să presupunem că aveți un plan cu o deductibilă de 5.000 USD și nu ați primit încă nicio asistență medicală anul acesta. Apoi, aveți un RMN (imagistică prin rezonanță magnetică), care este facturat la 2.000 de dolari. Presupunând că centrul de imagistică se află în rețeaua planului dvs. de sănătate, asigurătorul dvs. va avea probabil o reducere negociată de rețea cu centrul de imagistică - să presupunem că este de 1.300 USD. Asigurătorul vă va comunica apoi atât dvs., cât și centrului de imagistică că nu plătesc nicio factură, deoarece nu v-ați îndeplinit încă deductibilul. Întregul 1.300 USD va fi calculat pentru deductibilul dvs. de 5.000 USD, iar centrul de imagistică vă va trimite o factură de 1.300 USD.
Dar asta nu înseamnă că cererea dvs. a fost respinsă. Acesta a fost încă „acoperit”, dar serviciile acoperite sunt luate în calcul la deductibilă până când ați plătit suma totală a deductibilei. Abia după ce ați îndeplinit deductibilul, acestea sunt plătite, integral sau parțial, de asigurarea dvs. (rețineți că cererile pentru unele servicii, cum ar fi vizitele la birou sau rețetele, ar putea fi plătite de planul dvs. de asigurare - fie integral sau cu dvs. responsabil doar pentru o coplată - chiar înainte de a vă îndeplini deductibilul; scenariul pe care îl descriem aici cu RMN se aplică serviciilor pentru care se aplică deductibilă). Deci, să presupunem că RMN a arătat leziuni la genunchi care necesită intervenție chirurgicală, iar asigurătorul dvs. este de acord că este necesar din punct de vedere medical. Dacă operația ajunge să coste 30.000 de dolari, asigurarea dvs. va plăti aproape toată factura, deoarece va trebui să plătiți încă 3.700 de dolari înainte ca scăderea dvs. să fie îndeplinită. După aceea, puteți sau nu să aveți coasigurare de plătit înainte de a ajunge la maximul din buzunar al planului. Dar toate serviciile, inclusiv RMN, sunt încă considerate servicii acoperite, iar revendicarea nu a fost respinsă, chiar dacă a trebuit să plătiți costul integral (negociat în rețea) al RMN.
În caz contrar, contactați mass-media sau un avocat
Dacă sunteți sigur că cererea dvs. ar fi trebuit acoperită și că aceasta este încă respinsă, contactarea mass-media uneori funcționează. Au existat cazuri în ultimii ani de respingere a cererilor care au fost anulate odată ce reporterii s-au implicat.
De asemenea, puteți contacta un avocat, deși onorariile avocatului pot face acest cost ineficient pentru creanțe mai mici.
Un cuvânt de la Verywell
Există și alte resurse care vă pot ajuta cu informații și asistență pentru a obține acoperirea și rambursările de îngrijire a sănătății pe care le meritați. Puteți contacta aceste grupuri pentru mai multă asistență.
Coaliția consumatorilor pentru asistență medicală de calitate
1612 K St., Suita 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Site-ul web: http://www.consumers.org
Consumatori pentru îngrijire de calitate
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Site-ul web: https://consumers4qualitycare.org/
Programele de asistență medicală de stat Medicare (SHIP) sunt disponibile în fiecare stat și pot fi o resursă excelentă pentru beneficiarii Medicare care au întrebări sau probleme cu acoperirea lor sau o respingere a cererii. Găsiți programul statului dvs. aici.
.jpg)
