Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
O rețea de furnizori de asigurări de sănătate este un grup de furnizori de asistență medicală care au contractat cu un furnizor de asigurări de sănătate (prin intermediul unui plan HMO, EPO, PPO sau POS) pentru a oferi îngrijire la o reducere și a accepta prețul redus ca plată integrală.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesRețeaua unui plan de sănătate include furnizori de servicii medicale, cum ar fi medici de îngrijire primară, medici de specialitate, spitale, clinici de îngrijire urgentă, laboratoare, instalații cu raze X, companii de asistență medicală la domiciliu, hospice, furnizori de echipamente medicale, centre de perfuzie, chiropractici, podologi și în aceeași zi centre de chirurgie.
Companiile de asigurări de sănătate doresc să utilizați furnizorii din rețeaua lor din două motive principale:
- Acești furnizori au îndeplinit standardele de calitate ale planului de sănătate.
- Au fost de acord să accepte o rată de reducere negociată pentru serviciile lor, în schimbul volumului de pacienți pe care îl vor primi făcând parte din rețeaua planului.
De ce este importantă rețeaua planului dvs. de sănătate
Veți plăti copagamente și coasigurări mai mici atunci când primiți îngrijirea de la un furnizor din rețea, comparativ cu momentul în care primiți îngrijirea dvs. de la un furnizor din afara rețelei, iar costurile maxime din buzunar vor fi limitate la un nivel inferior.
De fapt, HMO-urile și EPO-urile nu vor plăti, în general, nici măcar pentru orice îngrijire pe care o primiți de la un furnizor din afara rețelei, cu excepția cazului în care este o situație de urgență. Și chiar și PPO-urile mai puțin restrictive - care plătesc pentru îngrijirea din afara rețelei - necesită în mod obișnuit să plătiți 20% sau 30% de coasigurare pentru furnizorii din rețea față de 50% sau 60% pentru coasigurarea pentru furnizorii din afara rețelei. Și tind să aibă deductibile mai mari și maxime din buzunar atunci când ieșiți în afara rețelei. În unele cazuri, acestea nu limitează deloc costurile din buzunar dacă vedeți un furnizor din afara rețelei (ACA necesită planuri de sănătate nebunicate pentru a limita costurile din buzunar pentru beneficii esențiale pentru sănătate , dar numai în rețea; nu există nicio restricție cu privire la cât de mari pot fi costurile din buzunar dacă ieșiți în afara rețelei).
Un furnizor din rețea vă va factura direct planul de sănătate, colectând de la dvs. doar copay sau suma deductibilă în momentul prestării serviciilor (pentru coasigurare, care este un procent din suma totală - mai degrabă decât o rată forfetară precum copay și deductibilă - în general, este mai bine să solicitați furnizorului să factureze mai întâi asigurarea, iar apoi factura dvs. va fi stabilită pe baza unui procent din rata negociată pe care transportatorul o are cu furnizorul).
Cu toate acestea, este posibil ca un furnizor din afara rețelei să nu depună o cerere de asigurare pentru dvs. De fapt, mulți solicită să plătiți singură factura și apoi să depuneți o cerere la compania dvs. de asigurări, astfel încât compania de asigurări să vă poată rambursa. Sunt mulți bani în avans de la dvs. și, dacă există o problemă cu creanța, sunteți cel care a pierdut banii.
Un furnizor din rețea nu are voie să vă factureze soldul. Aceștia trebuie să accepte rata contractată - care va include deductibilă, copagă și / sau coasigurare, precum și partea din creanță, dacă este cazul, pe care asigurătorul dvs. o plătește - ca plată integrală sau vor încălca contractul lor cu compania dumneavoastră de asigurări de sănătate.
Dar, din moment ce furnizorii din afara rețelei nu au niciun contract cu compania dvs. de asigurări, aceste reguli nu se aplică acestora. În general, un furnizor din afara rețelei vă poate percepe oricare ar fi tariful facturat, indiferent de ceea ce compania dvs. de asigurări de sănătate spune că este o taxă rezonabilă și obișnuită pentru serviciul respectiv. Deoarece compania dvs. de asigurări va plăti doar un procent din comisionul rezonabil și obișnuit (presupunând că planul dvs. acoperă îngrijirile din afara rețelei - mulți nu), veți fi la curent pentru tot restul facturii cu un furnizor din afara rețelei. Astfel, un furnizor din rețea este de obicei cea mai bună opțiune.
Modificări ale rețelei furnizorilor în cadrul ACA
Legea privind îngrijirea accesibilă impune planuri de sănătate pentru a acoperi serviciile de urgență din afara rețelei cu aceeași repartizare a costurilor pe care ar folosi-o dacă furnizorul ar fi fost în rețea. Aceasta înseamnă deductibilă aplicabilă, copagări și coasigurare pentru asistența de urgență vor fi la fel ca și când ar fi primit asistența de urgență în rețea.
Dar nu există nicio cerință federală ca camera de urgență din afara rețelei să accepte plata la nivel de rețea a planului dvs. de sănătate ca plată integrală. Asta înseamnă că medicilor din spital și ai serviciilor de urgență li se mai permite să vă soldeze factura pentru partea de îngrijire de urgență pe care ați primit-o, care nu a fost plătită prin plata la nivel de rețea a planului dvs. de sănătate (puteți vedea cum s-ar putea întâmpla acest lucru, atunci când considerați că planurile de sănătate negociază taxe mai mici cu spitalele din rețea, iar un spital din afara rețelei nu poate considera că aceste taxe mai mici sunt adecvate). Acest lucru este cunoscut sub numele de „facturare a soldului surpriză”, deoarece natura de urgență a tratamentului medical a împiedicat pacientul să stabilească în prealabil în mod activ dacă toți participanții la îngrijirea lor erau în rețea.
Numeroase state au intervenit cu legi și reglementări pentru a aborda facturarea soldului surpriză, optând pentru diferite prevederi care îl fac pe pacient inofensiv în astfel de situații. Aceste reguli bazate pe stat sunt concepute pentru a se asigura că pacienții trebuie să plătească doar sumele lor regulate de distribuire a costurilor în rețea în situații de urgență, chiar dacă îngrijirea lor este oferită în afara rețelei. Regulile adoptă abordări diferite în ceea ce privește modul de determinare a sumelor de plată, dar este stabilită între asigurător și furnizorii medicali, fără ca pacientul să fie prins în mijloc.
Dar eforturile federale de a crea protecții similare ale consumatorilor la nivel național nu au avut până acum succes. Deci, persoanele care trăiesc în state care nu au abordat această problemă sunt încă expuse riscului de facturare prin surpriză, dacă primesc îngrijiri de urgență în afara rețelei de furnizori a planului lor de sănătate.
Pe piața individuală (asigurarea de sănătate pe care o cumpărați pentru dvs., mai degrabă decât obținerea de la un angajator sau de la un program guvernamental precum Medicare sau Medicaid), rețelele de furnizori s-au restrâns în ultimii ani. Există o varietate de motive pentru aceasta, inclusiv:
- Transportatorii de asigurări de sănătate s-au concentrat pe căutarea furnizorilor care oferă cea mai bună valoare.
- Rețelele mai mici oferă operatorilor de transport mai multă putere de negociere în ceea ce privește prețurile.
- Planurile PPO cu rețea largă tind să atragă pacienți mai bolnavi, iar costurile de daune rezultate sunt mai mari.
- HMO-urile cu cerințe de gatekeeper îi ajută pe asigurători să mențină costurile mai mici, spre deosebire de PPO-uri, unde pacienții pot opta pentru a merge direct la un specialist cu costuri mai mari.
Companiile de asigurări de pe piața individuală nu mai pot folosi subscrierea medicală pentru a refuza acoperirea persoanelor cu condiții preexistente. Iar acoperirea pe care trebuie să o ofere este destul de uniformă și extinsă, datorită cerințelor esențiale ale ACA pentru sănătate. Transportatorii sunt, de asemenea, limitați în ceea ce privește procentul de dolari premium pe care îl pot cheltui pentru costurile administrative, datorită cerințelor ACA privind rata de pierderi medicale.
Toate acestea le-au lăsat mai puține opțiuni pentru a concura la preț. O cale pe care o au în continuare este trecerea de la planurile PPO de rețea largă mai scumpe la HMO-uri și EPO-uri de rețea restrânse. Aceasta a fost o tendință în multe state în ultimii ani, iar unele state nu mai au niciun transportator important care să ofere planuri PPO pe piața individuală. Pentru cei înscriși sănătoși, aceasta nu este, în general, o problemă, deoarece nu tind să aibă o listă extinsă de furnizori existenți pe care doresc să-i folosească în continuare. Însă PPO-urile din rețea largă tind să apeleze la persoanele înscrise bolnave - în ciuda primelor mai mari - deoarece permit accesul la o gamă mai largă de specialiști și facilități medicale. Întrucât planurile de sănătate nu mai pot discrimina înrolarea bolnavilor refuzându-le acoperirea, mulți transportatori au ales să își limiteze rețelele.
În unele state, sunt disponibile rețele pe mai multe niveluri, cu o partajare mai mică a costurilor pentru pacienții care utilizează furnizori în nivelul preferat al operatorului.
Toate acestea înseamnă că este mai important ca oricând să revizuiți detaliile rețelei planului dvs. de sănătate, de preferință înainte de a vă utiliza acoperirea. Asigurați-vă că înțelegeți dacă planul dvs. va acoperi îngrijirea în afara rețelei (mulți nu) și dacă o vor face, cât vă va costa. Aceasta implică discutarea cu furnizorul medical, precum și cu asigurătorul dvs., deoarece asigurătorul dvs. va putea furniza doar sumele lor rezonabile și obișnuite și partea din care vor plăti în condițiile planului dvs., dar facturarea soldului ar putea să vă împingă - costurile buzunarului sunt mai mari. Asigurați-vă că știți dacă planul dvs. vă solicită să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară înainte de a consulta un specialist și pentru ce servicii este necesară preautorizarea. Cu cât știți mai multe despre rețeaua planului dvs., cu atât va fi mai puțin stresant atunci când în cele din urmă va trebui să vă utilizați acoperirea pentru o cerere medicală semnificativă.
