Planurile de asigurări de sănătate oferă acoperire numai pentru serviciile legate de sănătate pe care le definesc sau le consideră necesare din punct de vedere medical. Medicare, de exemplu, defineștenecesar medicalca: „Servicii sau consumabile necesare pentru diagnosticarea sau tratarea stării dumneavoastră medicale și care îndeplinesc standardele acceptate de practică medicală.” Necesitatea medicală se referă la o decizie a planului dvs. de sănătate conform căreia tratamentul, testul sau procedura dvs. sunt necesare pentru sănătate sau pentru a trata o problemă medicală diagnosticată.
Majoritatea planurilor de sănătate nu vor plăti pentru serviciile de sănătate pe care le consideră a nu fi necesare medical. Cel mai frecvent exemplu este o procedură cosmetică, cum ar fi injectarea de medicamente (cum ar fi Botox) pentru a reduce ridurile faciale sau intervenția chirurgicală pentru abdomen. Dar procedurile „cosmetice” efectuate în scopuri de restaurare sunt în general acoperite de asigurări de sănătate, cum ar fi reconstrucția sânilor după o mastectomie, chirurgia plastică după o leziune sau repararea defectelor congenitale, cum ar fi fanta palatului. De asemenea, multe companii de asigurări de sănătate nu vor acoperi proceduri pe care le consideră a fi experimentale sau nedovedite că funcționează.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Criterii pentru determinarea necesității medicale
Medicare și asigurătorii privați au criterii variate pentru a determina dacă o anumită procedură este necesară din punct de vedere medical, în funcție de circumstanțele pacientului. Medicare folosește determinările naționale de acoperire și planurile private Medicare (adică Medicare Advantage) utilizează determinările de acoperire locală pentru a se asigura că sunt îndeplinite criteriile de necesitate medicală.
Asigurătorii privați care oferă planuri non-Medicare își pot stabili propriile criterii (care pot sau nu să reflecte criteriile Medicare), deși li se cere să ofere o acoperire care să fie în conformitate cu mandatele de stat și federale. Pentru planurile de sănătate individuale și pentru grupuri mici cu date efective de ianuarie 2014 sau mai târziu, aceasta include acoperirea beneficiilor esențiale pentru sănătate definite de Actul de îngrijire accesibilă (dar statele determină standardele exacte pe care trebuie să le îndeplinească planurile pentru a respecta condițiile esențiale cerințe privind beneficiile pentru sănătate).
Utilizări medicale ale marijuanei
Utilizarea marijuanei din motive medicale este un caz important de „necesitate medicală”. Canabisul este o plantă cu ingrediente active, care sunt raportate pe scară largă de către bolnavi ca fiind eficace în controlul durerii pentru diferite afecțiuni, de obicei neuropatice, în care analgezicele obișnuite nu au funcționat bine.
Marijuana medicală a devenit legală pentru prima dată în temeiul statutului statului odată cu adoptarea propunerii 215 din California în 1996. Începând cu mijlocul anului 2020, consumul medical de canabis este legal în 33 de state și în districtul Columbia, precum și în Guam, Puerto Rico, și Insulele Virgine SUA.
Cu toate acestea, în calitate de drog prevăzut în Programul I în temeiul Legii privind substanțele controlate, marijuana este ilegală în conformitate cu legea federală. Medicamentele din programul I sunt definite de Administrația de aplicare a drogurilor ca „nicio utilizare medicală acceptată în prezent și un potențial ridicat de abuz.” Este interesant faptul că cocaina și metamfetamina sunt ambele clasificate ca medicamente din lista II, punându-le într-un singur stadiu.inferiorcu privire la sistemul DEA pentru clasificarea „utilizării medicale acceptabile și a potențialului de dependență sau de abuz al drogului”.
De asemenea, marijuana nu a fost aprobată de FDA, în parte deoarece clasificarea sa din anexa 1 a făcut dificilă efectuarea de către FDA a unor studii adecvate pentru a determina siguranța și eficacitatea. În ultimele patru decenii, au existat propuneri repetate de modificare a Clasificarea programului 1 pentru marijuana. Și, deși DEA a refuzat până acum să schimbe clasificarea marijuanei, agenția a retrogradat anumiteAprobat de FDAProduse CBD (cu conținut de THC sub 0,1%) din anexa 1 la anexa 5 în 2018.
DEA a convenit, de asemenea, în 2016 să crească numărul instalațiilor aprobate de DEA care cultivă marijuana în scopuri de cercetare. Există încă doar o astfel de instalație (la Universitatea din Mississippi), dar DEA a remarcat în 2019 că „fac progrese” în cadrul programului de înregistrare a cultivatorilor suplimentari de marijuana pentru cercetări autorizate la nivel federal și vor colabora cu alte agenții federale relevante pentru a accelera pașii necesari. "
Cu toate acestea, deocamdată, din cauza clasificării marijuanei ca medicament din anexa I (fără „utilizare medicală acceptată în prezent”), a ilegalității sale conform legilor federale și a lipsei aprobării FDA, planurile de asigurări de sănătate nu acoperă marijuana medicală, indiferent dacă legea statului o consideră legală și indiferent dacă un medic consideră că este necesar din punct de vedere medical. Dar anumite FDA au aprobatsinteticTHC poate fi inclus în lista de medicamente acoperită a unui plan de asigurări de sănătate.
Autorizare prealabilă, recomandări și reguli de rețea: verificați cu planul dvs. de sănătate
Este important să ne amintim că ceea ce tu sau medicul tău definești ca fiind necesar din punct de vedere medical poate să nu fie în concordanță cu regulile de acoperire ale planului tău de sănătate. Înainte de a avea orice procedură, în special una care este potențial costisitoare, consultați manualul de beneficii pentru a vă asigura că este acoperit. Dacă nu sunteți sigur, apelați reprezentantul serviciului pentru clienți al planului dvs. de sănătate.
De asemenea, este important să înțelegeți orice reguli pe care le poate avea planul dvs. de sănătate cu privire la preautorizare. Planul dvs. ar putea solicita dvs. și medicului dumneavoastră să obțineți aprobarea din planul de sănătate înainte de efectuarea unei proceduri non-de urgență - chiar dacă este considerată necesară din punct de vedere medical și este acoperită de plan - sau altfel planul poate respinge cererea.
Și în funcție de regulile planului dvs. de sănătate, poate fi necesar să obțineți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară și / sau să primiți tratamentul de la un furnizor medical din rețeaua planului de sănătate. Dacă nu respectați regulile pe care le are planul dvs., acestea pot respinge cererea, chiar dacă tratamentul este necesar din punct de vedere medical.
Înțelegeți-vă dreptul la apel
Planurile de sănătate au procese de contestație (îmbunătățite în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă) care permit pacienților și medicilor acestora să facă contestații atunci când o cerere de preautorizare este respinsă sau o cerere este respinsă. Deși nu există nicio garanție că apelul va avea succes, ACA vă garantează dreptul la o revizuire externă în cazul în care contestația dvs. nu reușește prin procesul de revizuire internă al asigurătorului dumneavoastră de sănătate, presupunând că nu aveți un plan de sănătate bunicuț.
