O prezentare generală a partajării costurilor asigurărilor de sănătate

Partajarea costurilor se referă la faptul că dvs. și asigurătorul dvs. de sănătate vă plătiți ambele o parte din costurile medicale pe parcursul anului. Asigurătorul dvs. de sănătate vă solicită să plătiți o parte din costul cheltuielilor de îngrijire a sănătății pentru a preveni suprautilizarea serviciilor medicale și pentru a ține sub control primele de asigurări de sănătate. Planurile cu partajare mai mică a costurilor (de exemplu, deductibile mai mici, coplate și costuri totale din buzunar atunci când aveți nevoie de îngrijire medicală) tind să aibă prime mai mari, în timp ce planurile cu partajare mai mare a costurilor tind să aibă prime mai mici.

Partajarea costurilor reduce primele (deoarece economisește bani companiei dvs. de asigurări de sănătate) în două moduri. În primul rând, plătiți o parte din factură; deoarece împărțiți costul cu compania dvs. de asigurări, acestea plătesc mai puțin. În al doilea rând, deoarece trebuie să plătiți o parte din factură, este mai probabil să solicitați asistență medicală numai atunci când aveți cu adevărat nevoie de ea.

Există câteva propuneri de reformă a asistenței medicale care necesită o tranziție la un sistem în care oamenii nu plătesc nimic în momentul în care primesc îngrijire. Dar, deocamdată, partajarea costurilor este încorporată în practic toate programele de asigurări de sănătate existente în SUA, inclusiv planurile private de sănătate, Medicare și chiar Medicaid.

Cele mai frecvente forme de partajare a costurilor sunt deductibile, coplăți și coasigurări. Primele lunare pe care le plătiți pentru a beneficia de asigurări de sănătate nu sunt considerate un tip de partajare a costurilor. Să luăm pe scurt un minut pentru a înțelege cum funcționează fiecare dintre aceste tipuri de partajare a costurilor:

Deductibil

Deductibilă este suma pe care trebuie să o plătiți pentru anumite servicii înainte ca planul dvs. de sănătate să înceapă să vă acopere cheltuielile. Pentru majoritatea planurilor de sănătate, deductibilă se aplică o dată pe an calendaristic, deși pot exista deductibile separate pentru cheltuieli medicale și cheltuieli cu prescripție medicală.

Majoritatea planurilor de sănătate au deductibile, dar acestea variază considerabil în mărime. Unele planuri au deductibile de până la 250 USD sau 500 USD, în timp ce alte planuri au deductibile cu mult peste 5.000 USD. Dar, spre deosebire de coasigurare (discutată mai jos), deductibilă va fi o sumă predeterminată, mai degrabă decât un procent din factură. Actul de îngrijire accesibilă (ACA) limitează costurile totale din toate buzunarele pentru toate planurile (cu excepția celor care au bunic sau bunică) la cel mult 8.150 USD în 2020 (8.550 USD în 2021), deci deductibilă nu poate depăși acest Cantitate.

Odată ce vă plătiți deductibilul, planul dvs. de sănătate va începe să ridice cel puțin o parte a filei pentru cheltuielile dvs. medicale în curs pentru restul anului. Dar dacă planul dvs. de sănătate include copagări pentru servicii precum vizite la medic sau rețete, veți continua să plătiți aceste copagamente până când atingeți maximul din buzunar pentru anul respectiv.

Dacă aveți Medicare original, deductibilă din partea A se va aplica o dată pe perioadă de beneficii, mai degrabă decât pe an. Deci, este posibil să fiți nevoit să plătiți mai mult de o deductibilă într-un anumit an, dar ați fi protejat, de asemenea, plătiți deductibilul de două ori dacă sunteți internat la sfârșitul anului și sunteți încă în spital când începe noul an.

Coplăți

La fel ca deductibilele, coplățile (cunoscute și sub numele de copete) sunt o sumă stabilită pe care o veți plăti pentru anumite servicii medicale. Copagurile tind să fie mult mai mici decât deductibile. Un plan de sănătate ar putea avea o deductibilă de 1.500 USD, de exemplu, dar necesită doar 35 $ copagări pentru a vedea un medic primar.

În acest caz, ați plăti 35 USD pentru a vă consulta medicul, iar planul dvs. de sănătate ar plăti restul facturii medicului, indiferent dacă v-ați îndeplinit deja deductibilul pentru anul sau nu. Există câteva planuri de sănătate care încep să permită copagarea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă numai după ce se îndeplinește o deductibilă pe bază de rețetă. Într-un plan de genul acesta, ați putea plăti primii 500 USD în costurile rețetei și apoi veți începe să plătiți o sumă de coplaj stabilită pentru fiecare rețetă.

În general, copagamentele și deductibilele se aplică diferitelor servicii, iar suma pe care o cheltuiți pe copagări nu se ia în considerare pentru deductibilă (dar toate planurile de sănătate sunt diferite, așa că citiți amprenta mică pe a dvs.). Dar toate planurile conforme cu ACA contează suma pe care o cheltuiți pentru copagări la maximul din buzunar al planului, iar deductibilele se iau în calcul și la acel plafon maxim de cheltuieli.

Și unele planuri de sănătate au ceea ce se referă la ele drept „copagă spitalicească” care ar putea fi de 500 USD sau mai mult. Deși aceasta este o sumă mai mult pe linia a ceea ce am crede că este o deductibilă, diferența este că coplata ar putea fi evaluată de mai multe ori pe an (până când atingeți maximul din buzunar), în timp ce o deductibilă în general, ar fi evaluat o singură dată, chiar dacă sunteți spitalizat de mai multe ori (așa cum s-a menționat mai sus, funcționează diferit dacă aveți Medicare partea A).

Coasigurarea

Spre deosebire de deductibile și copagamente, coasigurarea nu este o sumă specifică în dolari. În schimb, este un procent din costurile totale. De obicei, asigurarea începe să se aplice după ce se realizează deductibilă și veți continua să o plătiți până când atingeți maximul din buzunar pentru planul dvs. Coasigurarea, în general, nu se aplică serviciilor care sunt acoperite cu o coplată.

Deci, să presupunem că planul dvs. are o deductibilă de 1.000 USD și o coasigurare 80/20, cu o limită maximă de 4.000 USD din buzunar. Acum, să presupunem că aveți o intervenție chirurgicală ambulatorie minoră care costă 3.000 USD și este primul dvs. cost medical al anului (adică nu ați plătit nimic pentru deducerea dvs. la începutul anului). Veți plăti primii 1.000 $ (deductibilă) și veți plăti, de asemenea, 20% din restul de 2.000 $. Acest lucru va adăuga 400 de dolari la factură, ceea ce va aduce totalul din buzunar pentru operație la 1.400 de dolari. Asigurarea dvs. va acoperi ceilalți 1.600 USD (80% din partea facturii care era peste deductibilă).

Acum, să presupunem că aveți un accident grav mai târziu în an și că ajungeți la 200.000 de dolari în facturi medicale. V-ați întâlnit deja deductibilul, așa că mergeți direct la coasigurare. Veți plăti 20% din factură,dar numai până când ați plătit 2.600 USD. Acest lucru se datorează faptului că planul dvs. de sănătate are un capac din buzunar de 4.000 $ și ați cheltuit deja 1.400 $ din buzunar pentru operația anterioară. Așadar, primele 13.000 USD din facturile pentru recuperarea accidentelor dvs. vor fi împărțite 80/20 între compania dvs. de asigurări și dvs. (20% din 13.000 USD sunt 2.600 USD). În acel moment, polița dvs. de asigurare va începe să plătească 100% din cheltuielile acoperite în rețea pentru restul anului, atâta timp cât respectați regulile planului dvs. de sănătate pentru lucruri precum autorizarea prealabilă, recomandări, terapie pasivă etc.

Partajarea costurilor și maximul din buzunar

Deoarece partajarea costurilor poate deveni costisitoare dacă aveți cheltuieli medicale mari, toate planurile de sănătate - cu excepția cazului în care sunt bunicuți sau bunicuți - care necesită partajarea costurilor au, de asemenea, un maxim din buzunar care pune un plafon la cât de mult este partajat sunteți responsabil pentru fiecare an (pentru această discuție, toate numerele se referă la limita de costuri din buzunar, presupunând că primiți îngrijire în rețeaua asigurătorilor de sănătate; dacă ieșiți în afara rețelei, din buzunar maxim va fi mai mare sau, în unele cazuri, nelimitat).

Înainte de 2014, nu existau reglementări care să reglementeze cât de mare ar putea fi un plan de sănătate maxim din buzunar - într-adevăr, unele planuri nu acopereau deloc costurile din buzunar, deși acest lucru era relativ rar. Dar Actul de îngrijire accesibilă a schimbat acest lucru, iar noile planuri de sănătate nu pot avea un maxim din buzunar care depășește 8.150 USD în 2020 (plafonul superior va crește la 8.550 USD în 2021); multe planuri plafonează costurile din buzunar sub nivelul respectiv, dar nu îl pot depăși. În plus, conform unei reguli care a intrat în vigoare în 2016, unei singure persoane nu i se poate cere să plătească mai mult din costurile din buzunar decât maximul individual din buzunar pentru anul respectiv, chiar dacă el sau ea este acoperită în cadrul unui plan familial în locul unui plan individual.

După ce ați plătit suficient în deductibile, coplăți și coasigurări pentru a atinge maximul din buzunar, planul dvs. de sănătate vă suspendă partajarea costurilor și preia 100% din facturile medicale acoperite pentru restul anului, presupunându-vă continuați să utilizați spitale și medici din rețea.

Partajarea costurilor și Actul de îngrijire accesibilă

Actul de îngrijire accesibilă (ACA) a făcut o cantitate semnificativă de asistență medicală preventivă scutită de partajarea costurilor.Acest lucru înseamnă că mamografii adecvate vârstei, screening-ul colesterolului și multe vaccinuri nu fac obiectul unei deductibile, coplăți sau coasigurări.

ACA a creat, de asemenea, o subvenție de partajare a costurilor pentru a face mai accesibilă utilizarea asigurărilor de sănătate dacă aveți un venit destul de mic. Subvenția de partajare a costurilor reduce suma pe care o plătiți în deductibile, copagări și coasigurări de fiecare dată când vă utilizați asigurarea. Subvențiile de partajare a costurilor sunt încorporate automat în planurile de argint la bursă dacă venitul dvs. nu depășește 250% din nivelul sărăciei (pentru acoperirea din 2020, limita superioară de venit pentru a fi eligibil pentru subvenții de partajare a costurilor este de 31.225 USD pentru o singură persoană și 64.375 USD pentru o familie de patru persoane; aceste sume se bazează pe nivelul federal al sărăciei din 2019, deoarece se utilizează întotdeauna cifrele din anul anterior).

Dar lucrurile pe care asigurările nu le acoperă?

Expresiile de împărțire a costurilor și cheltuieli din buzunar sunt uneori folosite în mod interschimbabil, dar oamenii folosesc adesea „din buzunar” pentru a descrie orice cheltuieli medicale pe care le plătesc singuri, indiferent dacă tratamentul este acoperit deloc de asigurarea de sănătate . Dar dacă tratamentul nu este deloc acoperit, suma pe care o cheltuiți nu este considerată partajarea costurilor în cadrul planului dvs. și nu va fi luată în considerare pentru maximul din buzunar al planului dvs.

De exemplu, procedurile cosmetice, cum ar fi liposucția, de obicei nu sunt acoperite de asigurarea de sănătate, așa că, dacă primiți acest tip de tratament, va trebui să plătiți singur pentru el. Același lucru este valabil, în general, pentru îngrijirea dentară a adulților, cu excepția cazului în care aveți o poliță de asigurare dentară separată. Deși s-ar putea să vă gândiți la aceste cheltuieli ca fiind „din buzunar” (și într-adevăr, acestea ies din propriul buzunar), banii pe care îi cheltuiți nu sunt contabili pentru maximul din buzunar al planului dvs. de sănătate și nici nu este a luat în considerare partajarea costurilor în cadrul planului dvs.

Deoarece partajarea costurilor variază considerabil de la un plan de asigurare de sănătate la altul, veți dori să vă asigurați că înțelegeți detaliile planului înainte de a vă folosi acoperirea, astfel încât suma pe care trebuie să o plătiți pentru tratamentul dvs. să nu vin ca o surpriză.