Ce înseamnă atunci când asistența medicală este „exclusă din deductibilă” sau „nu este supusă deductibilității”? Aceasta este o întrebare pe care unii cititori au avut-o ca răspuns la o analiză a fondului Commonwealth-ului asupra planurilor individuale de sănătate ale pieței vândute în statele care utilizează Healthcare.gov.
Este ușor de văzut cum acest lucru ar putea fi confuz, deoarece „exclus” este, de asemenea, un cuvânt folosit pentru a descrie servicii care nu sunt deloc acoperite de un plan de sănătate (să zicem, de exemplu, tratamentul infertilității în statele care nu necesită acest lucru ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images„Nu este supus deductibilității” = Plătești mai puțin
Dar când un serviciu nu face obiectul deductibilității, înseamnă că ai primitmai bineacoperire pentru acel serviciu. Alternativa este ca serviciul să fie supus deductibilității, ceea ce înseamnă că veți plăti prețul integral, cu excepția cazului în care v-ați îndeplinit deja deductibilul pentru anul respectiv.
Pentru a clarifica, „preț complet” înseamnă după aplicarea reducerii negociate de rețea. Deci, dacă taxa obișnuită a unui specialist este de 250 USD, dar compania dvs. de asigurări de sănătate a negociat o rată de 150 USD, „prețul complet” ar însemna că veți plăti 150 USD.
Pentru a înțelege toate acestea, este important să înțelegem terminologia utilizată pentru a descrie planurile de sănătate. Copay nu este același lucru cu coasigurarea. Deductibilul nu este același lucru cu maximul din buzunar. Primele nu sunt luate în calcul în costurile din buzunar (deși ar trebui să le includeți atunci când faceți calculele pentru a compara planurile).
De asemenea, este important să înțelegeți beneficiile esențiale pentru sănătate ale Legii îngrijirii accesibile, care sunt acoperite de toate planurile de sănătate individuale și de grupuri mici, cu date efective de ianuarie 2014 sau mai târziu. Dacă aveți acoperire în cadrul unui grup mic sau plan individual care nu este Nu sunteți bunicuți sau bunicuiți, un tratament care intră sub umbrela unuia dintre beneficiile esențiale pentru sănătate este acoperit de planul dvs. (fiecare stat are propria definiție a exact ce servicii trebuie acoperite pentru fiecare beneficii esențiale pentru sănătate, astfel încât specificul variază de la un stat la altul).
Dar „acoperit” înseamnă doar că se aplică beneficiile planului dvs. de sănătate. Modul în care funcționează aceste beneficii depinde de designul planului dvs.:
- S-ar putea să nu trebuiască să plătiți deloc nimic (acesta va fi cazul pentru îngrijirea preventivă și va fi, de asemenea, cazul în care ați îndeplinit deja maximul din buzunar al planului pentru anul respectiv).
- Sau s-ar putea să trebuiască să plătiți un copay (o taxă fixă prestabilită de planul dvs. - poate 25 USD sau 50 USD sau 100 USD, în funcție de tratamentul în cauză).
- Sau s-ar putea să trebuiască să plătiți prețul integral pentru tratament (dacă nu v-ați îndeplinit încă deductibilul).
- Sau poate fi necesar să plătiți un procent din cost (coasigurare).
Toate aceste opțiuni sunt considerate „acoperite”. Proiectele planurilor de sănătate variază de la un stat la altul, în funcție de specificul planului de referință utilizat pentru stabilirea parametrilor pentru acoperirea beneficiilor esențiale pentru sănătate în cadrul statului.
Și unele planuri de sănătate sunt creative cu modul în care își proiectează acoperirea. Dar, indiferent de modul în care planul dvs. este conceput, suma totalătuplătiți pentru serviciile acoperite pe tot parcursul anului se va calcula pentru maximul din buzunar. Poate fi orice combinație de copagamente, deductibile și coasigurări, dar odată ce ați atins maximul anual din buzunar, planul dvs. de sănătate va plăti 100% din orice servicii acoperite pentru restul anului (rețineți că, dacă treceți la un plan diferit la jumătatea anului, maximul din buzunar începe din nou cu acel plan).
Copayuri = cost mai mic în momentul serviciului
Dacă planul dvs. de sănătate are o varietate de servicii care sunt acoperite, dar care nu fac obiectul deductibilității, înseamnă că veți plăti mai puțin pentru acea îngrijire decât ați face dacă serviciul ar fi supus deductibilei. Dacă ar fi supus deductibilității, veți plăti prețul integral pentru serviciu, presupunând că nu v-ați îndeplinit deja deductibilul (dacă v-ați îndeplinit deja deductibilul, veți plăti fie un procent din cost - coasigurare - fie nimic, deloc, dacă ți-ai fi atins deja maximul din buzunar).
Dar dacă serviciul nu face obiectul deductibilității, veți fi de obicei responsabil pentru o coplată predeterminată în locul prețului complet. Rețineți că unele servicii - cum ar fi îngrijirea preventivă și, în anumite planuri, medicamentele generice - nu sunt supuse deductibilității sau copagării, ceea ce înseamnă că nu trebuie să plătiți nimic pentru acea îngrijire (toate planurile nebunicate trebuie să acoperă anumite îngrijiri preventive fără partajarea costurilor, ceea ce înseamnă că pacientul nu plătește nimic pentru îngrijirea respectivă - este acoperit de primele plătite pentru achiziționarea planului).
Un exemplu valorează 1.000 de cuvinte
Deci, să presupunem că planul dvs. de sănătate are 35 $ copagi pentru a vedea un medic primar, dar ia în calcul vizitele de specialitate pentru deductibilă. Aveți o deductibilă de 3.000 USD și un maxim de 4.000 USD din buzunar. Iar rata negociată de către specialist a companiei dvs. de asigurări de sănătate este de 165 USD.
Să presupunem că aveți trei vizite la PCP în timpul anului și două vizite la un specialist. Costul total pentru vizitele PCP este de 105 USD, iar costul total pentru vizitele de specialitate ajunge la 330 USD, deoarece plătiți prețul complet.
În acest moment, ați plătit 330 USD pentru deductibilă (în aproape toate planurile, coplățile nu contează pentru deductibilă) și ați plătit 435 USD pentru maximul din buzunar (330 USD plus 105 USD).
Acum să presupunem că sunteți într-un accident înainte de sfârșitul anului și că ajungeți la spital pentru o săptămână. Taxele de internare se aplică deductibilului, iar planul dvs. plătește 80% după ce ați plătit deductibilul, până când ați atins maximul din buzunar.
Pentru șederea în spital, ar trebui să plătiți 2.670 USD în taxe deductibile (3.000 USD minus cei 330 USD pe care îi plătiseți deja pentru vizite de specialitate). Apoi, va trebui să plătiți 20% din costurile rămase până când suma totală pe care ați plătit-o pentru anul a ajuns la 4.000 USD. Întrucât ați plătit aceste trei copagări PCP în valoare totală de 105 USD, ar trebui să plătiți doar 895 USD în taxe de coasigurare pentru șederea în spital pentru a ajunge la maximul din buzunar.
Iată cum ar arăta matematica atunci când totul a fost spus și făcut:
- 330 USD + 2.670 USD = deductibilă de 3.000 USD îndeplinită
- 105 USD (copagări) + 895 USD (coasigurare) = încă 1.000 USD în taxe pentru anul respectiv
- 3.000 USD + 1.000 USD (deductibil plus toate celelalte cheltuieli din buzunar) = 4.000 USD
- 4.000 USD este valoarea maximă din buzunar a planului dvs., ceea ce înseamnă că orice alte servicii acoperite pentru restul anului vor fi acoperite integral de planul dvs. de asigurări de sănătate, presupunând că rămâneți cu același plan pentru restul anului.
Dacă planul dvs. de sănătate ar fi supus vizitelor PCP la deductibilă, ați fi plătit prețul complet și pentru aceștia (să presupunem 115 USD fiecare). În acest caz, ați fi fost taxe de până la 675 USD aplicabile deductibilei înainte de șederea în spital (345 USD pentru vizitele PCP, plus 330 USD pentru vizitele de specialitate). Ați fi ajuns în continuare cu aceleași costuri de 4.000 de dolari din buzunardupăspitalul sta.
Dar dacă accidentul nu s-ar fi întâmplat și nu ați fi ajuns la spital, costurile totale pentru anul ar fi fost mai mari pentru plan, cu vizite PCP sub rezerva deductibilității (675 USD, în loc de 435 USD). Dacă ajungeți să vă atingeți maximul din buzunar pentru anul acesta, nu va conta nici într-un fel sau altul. Dar dacă nu ajungeți să vă atingeți maximul din buzunar - și majoritatea oamenilor nu - veți plăti de obicei mai puțin atunci când planul dvs. are servicii care nu fac obiectul deductibilității.
rezumat
Nu intrați în panică atunci când aflați că serviciile nu fac obiectul deductibilității. Atâta timp cât sunt acoperite de planul dvs., acest lucru înseamnă doar că veți plăti mai puțin pentru acele servicii decât ați face dacă ar fi supuse deductibilei.
Dacă aveți o boală cronică, gravă, care necesită un tratament medical extins, există șanse mari să vă atingeți maximul din buzunar pentru anul, indiferent de designul planului și s-ar putea să găsiți că un plan cu un un nivel mai scăzut din buzunar va fi benefic pentru dvs., în ciuda faptului că va veni cu o primă mai mare.
Dar persoanele care au nevoie de o mulțime de servicii de îngrijire a sănătății ar putea constata, de asemenea, că planurile disponibile au limite similare, mai ales dacă compară planurile oferite de un angajator: ar putea exista o opțiune cu o deductibilă ridicată și altul cu o deductibilă scăzută, dar cele două planuri ar putea avea plafoane similare cu privire la cheltuielile totale din buzunar pentru anul (cheltuielile din buzunar pentru planul deductibil mai mic provenind mai mult din copagări și coasigurări). Deci, pentru o persoană care are nevoie de îngrijire extinsă, costurile totale pentru anul - inclusiv primele și cheltuielile din buzunar pentru îngrijiri medicale - ar putea ajunge să fie mai mici în cadrul unui plan deductibil mai mare, deoarece porțiunea premium a costurilor va fi mai mică . Acest lucru este uneori puțin contra-intuitiv, mai ales că oamenii au tendința de a presupune că planurile deductibile mai mari sunt doar potrivite pentru persoanele tinere și sănătoase. Dar acest lucru nu este întotdeauna cazul și este esențial să ne uităm la cât de mult va costa fiecare plan pe parcursul anului, inclusiv primele și cheltuielile din buzunar atunci când este nevoie de îngrijire medicală.
Dacă sunteți sănătos și nu ajungeți să atingeți maximul din buzunar al planului dvs. - sau chiar deductibilă - având beneficii care nu sunt supuse deductibilității înseamnă doar că compania dvs. de asigurări de sănătate va începe să plătească o parte din îngrijirea dvs. mai devreme decât ar face-o dacă toate serviciile ar fi supuse deductibilei. Pentru că altfel, ar trebui să plătiți prețul complet până la deducerea este îndeplinită, ceea ce s-ar putea să nu se întâmple deloc într-un an dat.
Acestea fiind spuse, cu cât sunt excluse mai multe servicii din deductibilă, cu atât primele tind să fie mai mari.
