Operația nu este ieftină și veți dori să știți cum (sau dacă) Medicare va plăti pentru asta cu mult înainte de a intra sub cuțit. Pur și simplu, Medicare vă va acoperi operația, fie în partea A, fie în partea B. Aceasta din urmă ar putea să vă coste cu mii mai multe cheltuieli din buzunar.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPregătirea pentru chirurgie
Există mai multe lucruri la care trebuie să vă gândiți înainte de a vă opera. Prima, desigur, este dacă procedura este sau nu necesară sau dacă există alte alternative de tratament. După aceea vine logistica despre cum și unde va fi efectuată intervenția chirurgicală. În cele din urmă, cât va plăti asigurarea pentru factură? Nu ar trebui să vă supuneți unei intervenții chirurgicale elective sau a unei proceduri fără a aborda aceste probleme în prealabil.
Ca majoritatea lucrurilor sub umbrela Medicare, nu totul este alb-negru. Puțini oameni sunt conștienți de faptul că Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS) au stabilit o listă de intervenții chirurgicale care vor fi acoperite de Medicare partea A. Alte intervenții chirurgicale, atâta timp cât nu există complicații și persoana supusă intervenției chirurgicale nu are afecțiuni cronice semnificative. care le prezintă un risc ridicat de complicații, implicit la Medicare Partea B. Acest lucru afectează nu numai cât veți plăti, ci și locul unde se poate efectua operația dumneavoastră.
Lista de intervenții chirurgicale numai pentru pacienții internați din Medicare
În fiecare an, CMS publică o listă actualizată de intervenții chirurgicale numai pentru pacienții internați. Chirurgiile din această listă nu sunt selectate în mod arbitrar. Datorită complexității procedurii, a riscului de complicații, a necesității monitorizării postoperatorii și a unui timp prelungit anticipat pentru recuperare, CMS înțelege că aceste intervenții chirurgicale necesită un nivel ridicat de îngrijire. Multe dintre acestea sunt operații și proceduri cardiovasculare.
Exemple de intervenții chirurgicale numai pentru internare includ:
- Grefa de bypass a arterei coronare (CABG)
- Chirurgie de bypass gastric pentru obezitate
- Repararea valvei cardiace sau înlocuirea valvei
- Colectomie parțială (îndepărtarea parțială a colonului)
Ați putea fi surprins să aflați că foarte puține proceduri ale coloanei vertebrale sunt pe listă. De fapt, majoritatea tipurilor de fuziuni ale coloanei vertebrale și discectomii nu sunt numai pentru pacienții internați. Alte proceduri comune au fost odată pe listă, dar de atunci au fost eliminate. Începând cu 2018, înlocuirile totale ale genunchiului, adică artroplastia totală a genunchiului, nu mai sunt acoperite de partea A. Înlocuirea totală a șoldului a fost eliminată de pe listă în 2020. Acum sunt considerate proceduri din partea B.
Pentru siguranța beneficiarilor Medicare, intervențiile chirurgicale numai pentru spitalizare trebuie efectuate într-un spital. Medicare partea A acoperă majoritatea costurilor chirurgicale și veți plăti o deductibilă de 1.484 USD în 2021, în plus față de 20% din onorariile medicului.
Intervenții chirurgicale efectuate în centre de chirurgie ambulatorie
Intervențiile chirurgicale de pe lista numai pentru pacienții internați nu pot fi efectuate într-un centru de chirurgie ambulatorie (ASC). De fapt, CMS publică o listă specifică de intervenții chirurgicale ambulatorii care pot fi efectuate la un ASC. Această listă este denumită Addendum AA.
Prin definiție, un ASC este un centru medical ambulatoriu în care se efectuează intervenții chirurgicale. Poate fi sau nu afiliat la un spital. De asemenea, puteți auzi ASC-uri denumite centre de intervenții chirurgicale în aceeași zi.
Potrivit ghidurilor CMS, „codurile chirurgicale care sunt incluse pe lista ASC a procedurilor chirurgicale acoperite sunt acelea care s-au stabilit că nu prezintă niciun risc semnificativ de siguranță pentru beneficiarii Medicare atunci când sunt furnizate în ASC și care nu sunt de așteptat să necesite monitorizare medicală activă la miezul nopții zilei în care se efectuează procedura chirurgicală (peste noapte). ” Pur și simplu, aceste intervenții chirurgicale prezintă un risc scăzut și nu este de așteptat să necesite îngrijire și monitorizare după 24 de ore.
Exemple de proceduri care pot fi efectuate în ACS includ:
- Eliminarea cataractei
- Colonoscopie cu sau fără biopsie
- Injecție epidurală pentru dureri de spate
- Biopsie de prostată
- Terapie cu unde de șoc pentru calculii renali
Aceste operații vor fi acoperite de partea B. Medicare.Vi se va cere să plătiți o co-asigurare de 20% pentru toate aspectele îngrijirii dumneavoastră, de la anestezie la terapia IV, la consumabile medicale, la medicamente la cameră și la masă și, bineînțeles, operația în sine. Cu excepția cazului în care aceste costuri sunt pachetate în alt mod de către ASC (și chiar dacă sunt), este ușor de văzut că ați cheltui mult mai mult decât suma deductibilă din partea A.
Listele chirurgicale CMS și siguranța pacientului
Lista de intervenții chirurgicale numai pentru internare nu se referă doar la plată; este vorba și de siguranță.
Personalul într-un spital este foarte diferit de cel dintr-un ASC. În timp ce un spital are resurse de 24 de ore, un ASC poate avea personal redus peste noapte. Majoritatea ASC-urilor nu vor avea un medic la fața locului după ore.
Dacă există o complicație după ore, este puțin probabil ca un ASC să aibă resursele adecvate și personalul disponibil pentru a o gestiona. Acest lucru poate necesita transferul unui pacient la un spital din apropiere. Deoarece îngrijirea într-un ASC este limitată la o ședere de 24 de ore, dacă un pacient ar necesita mai mult timp pentru recuperare, pacientul ar trebui, de asemenea, să fie transferat la un spital.
Din aceste motive, toate procedurile de pe lista Numai pacienții internați trebuie efectuate într-un spital. Cu toate acestea, asta nu înseamnă că alte intervenții chirurgicale nu vor fi efectuate într-un spital. Dacă o intervenție chirurgicală nu se află pe lista numai pentru pacienții internați și nu se află în addendum AA, aceasta trebuie efectuată și într-un spital.
Comparând Medicare tradițional cu Medicare Advantage
Medicare tradițională (partea A și partea B) și Medicare Advantage (partea C) respectă reguli diferite. În timp ce Medicare tradițional respectă toate liniile directoare de plată descrise mai sus, planurile Medicare Advantage nu trebuie să o facă. Aceștia pot alege să plătească pentru intervenții chirurgicale în regim de internare sau ambulatoriu, adică să plătească mai mult sau mai puțin, indiferent dacă se află pe lista Numai pentru pacienți internați. Acest lucru ar putea reprezenta o dificultate financiară pentru dvs.
Indiferent de tipul de plan Medicare pe care îl aveți, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală pe lista Doar pacienți spitalizați într-un spital.
Ar putea exista avantaje dacă aveți un plan Medicare Advantage. Luați în considerare îngrijirea de reabilitare după operație. Pentru ca Medicare tradițional să plătească o ședere într-o unitate de asistență medicală calificată, trebuie să fiți internat cel puțin trei zile consecutive ca internat. Planurile Medicare Advantage au opțiunea de a renunța la regula de trei zile. Acest lucru vă poate economisi considerabil în costurile de reabilitare dacă șederea în spital este mai scurtă.
Un cuvânt de la Verywell
Medicare nu tratează la fel toate intervențiile chirurgicale. O listă de intervenții chirurgicale numai pentru pacienții internați este publicată în fiecare an de către CMS. Aceste proceduri sunt aprobate automat pentru acoperirea părții A și trebuie efectuate într-un spital. Toate celelalte intervenții chirurgicale, atâta timp cât nu există complicații, sunt acoperite de partea B.
CMS lansează, de asemenea, un addendum AA anual care specifică ce proceduri ambulatorii (adică nu numai pentru internare) pot fi efectuate în centrele de chirurgie ambulatorie. Toate intervențiile chirurgicale rămase ambulatorii trebuie efectuate într-un spital pentru oricine care primește Medicare.
Aflați în ce grup se încadrează procedura dvs. din timp, astfel încât să puteți planifica mai bine și să evitați stresul suplimentar.
.jpg)
