O prezentare generală a planurilor standardizate de asigurări de sănătate

Dacă vă cumpărați propria asigurare de sănătate, este posibil să fi auzit de planuri standardizate, în funcție de locul în care locuiți. Mai multe dintre bursele de asigurări de sănătate (piețe) administrate de stat oferă într-o oarecare măsură planuri standardizate. Planurile standardizate au fost, de asemenea, disponibile prin HealthCare.gov (schimbul utilizat de majoritatea statelor) în 2017 și 2018. Dar guvernul federal a încetat să creeze proiecte standardizate de planuri începând din 2019, optând în schimb să permită asigurătorilor să-și proiecteze toate planuri proprii în cadrul parametrilor generali care aplică toate planurile de sănătate calificate.

Cum funcționează standardizarea?

Standardizarea planului este exact ceea ce sună. Liniile directoare sunt stabilite în termeni de detalii de acoperire specifice și toate planurile standardizate trebuie să ofere aceeași acoperire pentru acele aspecte ale planului.

Healthcare.gov a lansat planuri standardizate (numite planuri Simple Choice) începând din 2017. Participarea la programul Simple Choice a fost opțională pentru asigurători, deși aceștia au fost încurajați să trimită planuri standardizate de vânzare la bursă. Cu toate acestea, guvernul federal a emis parametri de plan standardizat doar timp de doi ani (2017 și 2018) și nu mai are un rol în crearea planurilor standardizate. Dar mai multe schimburi administrate de stat, discutate mai jos, au încă propriile lor planuri standardizate.

Când Departamentul pentru Sănătate și Servicii Umane a publicat parametrii de beneficii și plăți pentru 2017, au prezentat detaliile pentru cele șase modele de plan standardizate pe care transportatorii le-ar putea oferi prin HealthCare.gov (detaliile sunt la pagina 309 din Beneficiile și plata Parametri). Pe cât posibil, HHS a lucrat pentru a menține proiectele de plan standardizate similare cu planurile care au fost deja oferite în 2015.

Pentru asigurătorii care au utilizat schimbul facilitat la nivel federal (de exemplu, Healthcare.gov), a existat un design standardizat al planului pentru fiecare dintre nivelurile de bronz, argint și aur metal, plus trei designuri suplimentare de plan standardizat la nivelul argint pentru persoanele calificate pentru subvenții de partajare a costurilor.

Pentru planurile standardizate Simple Choice, multe aspecte ale acoperirii au fost aceleași, indiferent de operatorul de asigurări de sănătate care a oferit planul. De exemplu, toate planurile de argint standardizate în bursa federală în 2017 au avut deductibile de 3.500 USD, copagări de 30 USD pentru asistența medicală primară la birou și copagări de 15 USD / 50 USD / 100 USD pentru medicamente generice / preferate de marcă / medicamente de marcă non-preferate medicamentele au fost stabilite la 40% pentru planurile standardizate de argint).

Când consumatorii s-au conectat la Healthcare.gov pentru a face cumpărături pentru planurile 2017 și 2018, au văzut planurile Simple Choice afișate în mod vizibil printre opțiunile disponibile; schimbul administrat de guvernul federal s-a angajat să facă mai ușor pentru oameni să stabilească ce planuri au fost standardizate și care nu.

Dar în parametrii de beneficii și plăți pentru 2019, HHS a remarcat acest lucru într-un efort de a„maximizați inovația de către emitenți în proiectarea și oferirea unei game largi de planuri consumatorilor,„Guvernul federal nu ar mai defini niciun parametru specific pentru planurile standardizate (cu alte cuvinte, nu ar mai exista o concepție standardizată a planului la nivel federal) și nu ar mai afișa în mod diferit planurile standardizate atunci când consumatorii cumpărau planuri pe HealthCare.gov .

Planurile de sănătate nu erau deja standardizate?

Affordable Care Act a adus deja un anumit grad de standardizare pe piața individuală a asigurărilor de sănătate, odată cu introducerea clasificărilor la nivel de metal pentru planurile de sănătate. Toate planurile individuale de asigurări de sănătate cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu - inclusiv planurile vândute în afara burselor - trebuie să se încadreze fie într-o clasificare la nivel de metal, fie să fie un plan catastrofal (planurile de grup mic trebuie să se încadreze și într-una dintre clasificările la nivel de metal ).

Deoarece toate noile planuri de sănătate individuale / familiale sunt fie de bronz, argint, aur, platină sau catastrofale, este mai ușor pentru consumatori să compare mere cu mere decât înainte de 2014. Dar clasificările la nivel de metal sunt determinate pe baza valorii actuariale. (AV) al planului. Și aceasta nu este o măsură care tinde să însemne mult pentru consumatorii individuali. Planurile de bronz au AV de 60% (este de fapt un interval, de la 56% la 65%; există un interval de minim de -4 / + 5 care se aplică planurilor de bronz; toate celelalte niveluri de metal au un interval de minim de -4 / + 2 ), planurile de argint au un AV de aproximativ 70%, planurile de aur au un AV de aproximativ 80%, iar planurile de platină au un AV de aproximativ 90%.

Deci, un plan de argint poate fi de așteptat să plătească aproximativ 70% din costurile totale ale asistenței medicale pentru o întreagă populație standard. Dar asta include persoanele care au cheltuieli medicale foarte mici, împreună cu persoanele care ar putea avea nevoie de îngrijiri în valoare de un milion de dolari pe parcursul anului.

Persoana cu foarte puține cheltuieli de asistență medicală ar putea plăti pentru cea mai mare parte sau pentru toate îngrijirile proprii pe parcursul anului, în funcție de structura planului (de exemplu, dacă are o deductibilă de 3.000 USD și folosește doar asistență medicală în valoare de 1.000 USD la care se aplică deductibilă, ea plătesc ea însăși costul integral). Pe de altă parte, o persoană ale cărei costuri de asistență medicală ating un milion de dolari pe parcursul anului vor plăti doar o mică parte din propriile costuri, deoarece planul ei de sănătate va plăti 100% din costurile ei după ce va atinge maximul din buzunar pentru planul ei.

Deși planurile din același nivel de metal au aproximativ același AV, specificul acoperirii poate varia considerabil de la un plan la altul. De exemplu, este obișnuit să vezi planuri de argint cu deductibile care variază între 2.000 și 7.000 de dolari. Unii au copayuri pentru vizite la birou, în timp ce alții nu. Unele au cea mai mare expunere permisă din buzunar, în timp ce altele au capace mai mici din buzunar. Pe scurt, există multe modalități diferite prin care un plan poate obține un AV în una dintre gamele stabilite pentru planurile la nivel de metal.

Deci, deși consumatorii care își restrâng căutarea la un singur nivel de metal vor compara planurile care oferă toate o valoare generală similară, totuși pot constata că procesul de comparare a planurilor poate fi copleșitor, în special în statele care au numeroși transportatori de asigurări de sănătate care participă la schimb.

În statele care le utilizează, proiectele de plan standardizate reprezintă un efort de a face procesul de comparare a planului mai intuitiv și de a reduce prevalența proiectelor de plan discriminatorii.

Statele care au planuri standardizate

Mai multe state fie solicită, fie încurajează asigurătorii să ofere planuri standardizate în schimburile lor. HealthCare.gov nu mai oferă o opțiune de afișare diferențiată a oricărui tip de plan standardizat, dar dacă un stat își desfășoară propriul schimb (adică nu folosește HealthCare.gov), bursa poate evidenția planurile standardizate atunci când consumatorii cumpără pentru acoperire .

Proiectele planului variază de la un stat la altul, dar accentul general se pune pe păstrarea deductibilelor, copagărilor, coasigurării și costurilor totale din buzunar identice pentru toate planurile standardizate la un anumit nivel de acoperire. De exemplu, toate planurile de argint standardizate în bursa din Oregon au deductibile individuale de 3.650 dolari în 2021 și 40 dolari în vizită la biroul de îngrijire primară. (Oregon folosește în prezent HealthCare.gov, deși statul are în vedere o posibilă trecere la propria platformă de schimb în viitorul. Dacă și când se va întâmpla acest lucru, schimbul din Oregon ar putea evidenția planurile standardizate în ceea ce privește modul în care acestea sunt prezentate consumatorilor.)

Multe dintre proiectele standardizate de plan acoperă îngrijirea ambulatorie cu copagii, mai degrabă decât să o aplice pentru deductibilă. Majoritatea statelor cu proiecte standardizate de planuri permit, de asemenea, transportatorilor să ofere și planuri nestandardizate:

• În California, schimbulnumai permite transportatorilor să ofere planuri standardizate. California acoperită - bursa administrată de stat - nu permite vânzarea de planuri nestandardizate și a susținut foarte mult introducerea de planuri standardizate în statele care utilizează Healthcare.gov în loc să își desfășoare propriile schimburi.
• New York cere asigurătorilor de sănătate să ofere cel puțin un plan standardizat la fiecare nivel de metal, deși asigurătorii au, de asemenea, permisiunea de a oferi până la trei planuri nestandardizate. Mai mult de două treimi dintre persoanele care s-au înscris în New York State of Health în 2019 au selectat planuri standardizate.
• Massachusetts a introdus planuri de asigurări de sănătate individuale standardizate în 2010 și continuă să fie disponibile prin bursa administrată de stat, Massachusetts Health Connector. Dar transportatorii care vând planuri în bursa din Massachusetts au, de asemenea, opțiunea de a oferi planuri non-standardizate.
• În districtul Columbia, bursa - DC Health Link - a introdus planuri standardizate în 2016, însă operatorii de transport au o flexibilitate destul de mică pentru a oferi și planuri nestandardizate. Schimbul necesită doar ca un operator de transport să ofere un plan standardizat la orice nivel de metal pentru care transportatorul oferă planuri, deși trebuie oferite două planuri standardizate la nivelul de bronz - unul care este calificat HSA și unul care nu.
• Schimbul din Connecticut - Access Health CT - solicită transportatorilor să ofere cel puțin un plan de aur standardizat, cel puțin un plan de argint standardizat (care trebuie să fie cel mai ieftin plan de argint oferit de transportator) și cel puțin două planuri de bronz standardizate, dintre care unul trebuie să fie compatibil cu HSA. Transportatorii nu au voie să implementeze cerințele de gatekeeper pentru planurile lor standardizate; Înscrișii trebuie să aibă voie să viziteze specialiști fără o recomandare de la un medic primar. Planurile standardizate trebuie să includă o acoperire dentară pediatrică încorporată. Atâta timp cât transportatorii îndeplinesc cerințele planului standardizat, pot oferi, de asemenea, până la două planuri de platină nestandardizate și până la trei planuri nestandardizate la fiecare dintre categoriile de bronz și aur.
• Oregon a avut inițial un schimb complet administrat de stat, dar acum folosește Healthcare.gov ca platformă de înscriere - deși se gândesc să revină la propria platformă de înscriere. Statul a creat planuri standardizate în categoriile de bronz, argint și aur, dar asigurătorii care oferă acoperire la bursă pot oferi, de asemenea, până la două planuri nestandardizate și două planuri „inovatoare” în fiecare nivel de acoperire.
• Bursa Vermont Health Connect, administrată de stat, are planuri standardizate de bronz, argint, aur și platină, plus planuri standardizate suplimentare la nivel de bronz și argint care sunt compatibile cu HSA. Cei doi transportatori din bursa statului oferă, de asemenea, -opțiuni standardizate ale planului.
• Bursa de stat de la Washington, Washington HealthPlanFinder, a debutat planuri standardizate în 2021. Asigurătorii sunt obligați să ofere cel puțin un plan standardizat argintiu și cel puțin un plan standardizat auriu (și un plan standardizat bronz dacă oferă planuri la nivelul bronzului). Dar transportatorii pot oferi și alte modele de planuri.

Deși unii critici susțin că planurile standardizate înăbușă inovația pe piața asigurărilor de sănătate, este demn de remarcat faptul că aproape toate bursele administrate de stat care au deja planuri standardizate obligatorii permit, de asemenea, transportatorilor să vândă planuri nestandardizate.

Cum diferă planurile standardizate unul de altul?

Deși planurile standardizate fac comparațiile între mere și mere mult mai ușoare, trebuie totuși să fii atent la detaliile planului. Planurile pot diferi unele de altele în domenii care nu sunt abordate în mod specific de liniile directoare de standardizare a planului. Rețelele și formularele furnizorilor (listele de medicamente acoperite) vor diferi, de asemenea, considerabil de la un plan la altul.

De exemplu, dacă sunteți într-un stat cu planuri standardizate și comparați trei planuri standardizate de argint, care au toate aceleași costuri din buzunar pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă, va trebui să consultați formularele pentru fiecare companie pentru a determina dacă acestea acoperă un anumit medicament de care aveți nevoie și, dacă da, ce nivel de prescripție se aplică.