Înțelegerea a ceea ce este un HMO și modul în care funcționează este esențială atunci când alegeți un plan de sănătate în timpul înscrierii deschise, precum și atunci când utilizați HMO după ce ați fost înscris.
David P Hall / Getty ImagesCe este un HMO?
HMO înseamnăorganizație de întreținere a sănătății, un tip de asigurare de sănătate administrată. După cum sugerează și numele, unul dintre obiectivele principale ale unui HMO este să-și mențină membrii sănătoși. HMO-ul dvs. ar prefera să cheltuiască o sumă mică de bani în față, prevenind îmbolnăvirea, decât mulți bani mai târziu, în timp ce încearcă să o trateze.
Dacă aveți deja o afecțiune cronică, HMO-ul dvs. va încerca să gestioneze acea afecțiune pentru a vă menține cât mai sănătos posibil.
Potrivit sondajului anual de beneficii pentru sănătate al Kaiser Family Foundation, 19% dintre angajații cu beneficii de sănătate sponsorizate de angajatori aveau acoperire HMO începând cu 2019, comparativ cu 44% dintre angajații acoperiți de PPO (organizația furnizorului preferat); acesta este un alt tip de plan de îngrijire gestionată, care tinde să fie mai scump, dar oferă o mai mare libertate și flexibilitate).
Dar pe piața individuală - și anume, planurile de sănătate pe care oamenii le cumpără, în loc să le obțină prin intermediul unui angajator - HMO-urile (și EPO-urile sau organizațiile de furnizori exclusivi) au devenit mai frecvente, astfel încât PPO-urile să acționeze pentru a limita costurile. Tipul de plan gestionat pe care probabil îl veți avea depinde în mare parte de modul în care vă obțineți asigurarea de sănătate.
Cum functioneazã?
Să aruncăm o privire la ceea ce trebuie să știți despre HMO-uri.
1. Trebuie să aveți un medic primar.
Medicul dvs. de asistență primară, de obicei un medic de familie, internist sau pediatru, va fi medicul dvs. principal și vă va coordona toate îngrijirile. Relația dvs. cu medicul dumneavoastră de asistență primară este foarte importantă într-un HMO. Asigurați-vă că vă simțiți confortabil cu el sau cu ea sau faceți o schimbare. Aveți dreptul să vă alegeți propriul medic de îngrijire primară atâta timp cât acesta sau ea se află în rețeaua HMO. Dacă nu alegeți unul singur, asigurătorul vă va atribui unul.
2. Probabil medicul dumneavoastră de îngrijire primară va trebui să vă adreseze pentru orice tratament special.
Medicul dvs. de asistență medicală primară va fi cel care decide dacă aveți nevoie sau nu de alte tipuri de îngrijire și trebuie să vă adreseze pentru a le primi. Exemple sunt consultarea unui specialist, obținerea kinetoterapiei sau obținerea de echipamente medicale, cum ar fi un scaun cu rotile. Solicitarea unei recomandări asigură că tratamentele, testele și îngrijirile de specialitate pe care le primiți sunt necesare din punct de vedere medical. Fără o sesizare, nu aveți permisiunea pentru aceste servicii, iar HMO nu le va plăti.
Avantajul acestui sistem este că pacienții primesc mai puține servicii inutile. Dar dezavantajul este că pacienții trebuie să vadă mai mulți furnizori (un medic de asistență medicală primară, precum și specialistul) și să plătească copagări sau alte partajări de costuri pentru fiecare vizită.
Cerința de a primi o recomandare de la PCP pentru a vizita un specialist este o caracteristică de lungă durată a HMO-urilor. Dar nu este o regulă fixată. HMO-urile moderne nu au întotdeauna această cerință și s-ar putea să aflați că sunteți înscris într-un HMO care vă permite să vedeți specialiști din rețea fără o recomandare. Ca întotdeauna, citiți amprenta!
3. Trebuie să utilizați furnizori din rețea.
Fiecare HMO are o listă cu furnizorii de servicii medicale care se află în rețeaua sa de furnizori. Acești furnizori acoperă o gamă largă de servicii de îngrijire a sănătății, inclusiv medici, specialiști, farmacii, spitale, laboratoare, instalații de radiografie și logopezi. Dacă primiți îngrijire în afara rețelei, HMO nu va plăti pentru aceasta; vei fi blocatachitând singură toată factura.
Obținerea accidentală de îngrijire în afara rețelei poate fi o greșeală foarte costisitoare atunci când aveți un HMO. Completați o rețetă la o farmacie din afara rețelei sau faceți testele de sânge efectuate de un laborator greșit și ați putea fi blocat cu o factură de sute sau chiar mii de dolari.
Este responsabilitatea dvs. să știți ce furnizori sunt în rețea cu HMO. Și nu vă puteți asuma asta, doar pentru că un laborator este pe hol de la cabinetul medicului dumneavoastră, acel laborator este în rețea cu HMO-ul dvs. Trebuie să verifici. Și, uneori, furnizorii din afara rețelei ajung să vă trateze fără ca măcar să știți despre asta - un asistent chirurg sau un anestezist, de exemplu.
Dacă intenționați orice fel de tratament medical, puneți multe întrebări în avans, pentru a vă asigura că toți cei care vor fi implicați în îngrijirea dvs. se află în rețeaua HMO.
Există trei excepții de la cerința de a rămâne în rețea:
- Adevărate urgențe
- HMO nu are un furnizor în rețea pentru serviciul de specialitate de care aveți nevoie. Acest lucru este rar. Dar, dacă vi se întâmplă, pregătiți în prealabil îngrijirea specială în afara rețelei cu HMO - mențineți HMO-ul în buclă.
- Vă aflați în mijlocul unui curs complex de tratament de specialitate când deveniți membru HMO, iar specialistul dvs. nu face parte din HMO. Majoritatea HMO decid dacă puteți termina sau nu cursul tratamentului cu medicul dumneavoastră actual, de la caz la caz.
4. Cerințele dvs. de partajare a costurilor într-un HMO sunt de obicei scăzute - dar nu întotdeauna.
Partajarea costurilor, cum ar fi deductibile, coplăți și coasigurări, a fost, în mod istoric, redusă la un minim cu un HMO. Unele HMO-uri sponsorizate de angajatori nu necesită nicio deductibilă (sau au o deductibilă minimă) și necesită doar o mică coplată pentru unele servicii. Datorită partajării reduse a costurilor și a primelor mici, HMO-urile sunt considerate una dintre cele mai economice opțiuni de asigurare de sănătate.
Cu toate acestea, pe piața individuală a asigurărilor de sănătate, unde aproximativ 6% din populația SUA și-a obținut acoperirea în 2018, HMO-urile tind să aibă deductibile și costuri din buzunar mult mai mari. În unele state, singurele planuri disponibile pe piața individuală sunt HMO-urile, cu deductibile care ajung până la câteva mii de dolari. În majoritatea statelor, tinde să existe mai puține opțiuni disponibile pe piața individuală în ceea ce privește tipurile de rețea (HMO, PPO, EPO sau POS), comparativ cu piața sponsorizată de angajator, unde alegerea proiectării rețelei rămâne mai robustă.
HMO vs. Alte tipuri de asigurări de sănătate
Toate tipurile de asigurări de sănătate gestionate (care includ practic toate acoperirile private din SUA) au unele lucruri în comun. De exemplu, niciun plan de sănătate gestionat nu va plăti pentru îngrijirea care nu este necesară din punct de vedere medical și toate planurile de îngrijire gestionată au mecanisme care să îi ajute să-și dea seama ce îngrijire este necesară din punct de vedere medical și ce îngrijire nu.
Planurile de îngrijire gestionate, cum ar fi PPO-urile, EPO-urile și planurile POS diferă de HMO-uri în mai multe moduri. Unii vor plăti pentru îngrijirea în afara rețelei, iar altele nu (toate trebuie, dacă este cu adevărat o urgență). Unele au cerințe reduse de partajare a costurilor, în timp ce altele au deductibile puternice și necesită coasigurare semnificativă. Unii necesită un medic primar, dar alții nu.
