Excreția fracționată de sodiu (FENa)

Insuficiența renală acută (cunoscută și sub numele de leziune renală acută), o afecțiune caracterizată printr-o deteriorare rapidă a funcției renale, este o urgență medicală. La o persoană care are insuficiență renală acută, determinarea rapidă a cauzei acesteia este cheia unui tratament eficient.

Ori de câte ori încearcă să evalueze rapid cauza principală la un pacient cu insuficiență renală acută, medicii măsoară de obicei excreția fracționată de sodiu (FENa). FENa este o metodă rapidă care îi ajută să evalueze tipul general de problemă care produce insuficiență renală acută.

Cauzele insuficienței renale acute

Cauzele insuficienței renale acute pot fi împărțite în trei categorii generale: boala prerenală, boala renală intrinsecă și boala postrenală.

În boala prerenală, insuficiența renală este cauzată de o reducere majoră a fluxului sanguin către rinichi. În timp ce rinichii înșiși pot fi cu totul normali (cel puțin la început), din cauza scăderii fluxului sanguin, rinichii nu mai sunt capabili să filtreze efectiv toxinele din sânge. Ca urmare, volumul de urină scade și substanțele toxice se acumulează în sânge.

Insuficiența renală acută cauzată de boala prerenală poate rezulta din mai multe afecțiuni. O cauză este epuizarea volumului de sânge din cauza deshidratării, hemoragiei, vărsăturilor sau diareei. Alte cauze ale bolii prerenale includ insuficiența cardiacă congestivă și ciroză hepatică.

Tratamentul eficient al insuficienței renale prerenale necesită inversarea sau îmbunătățirea cauzei de bază, restabilind astfel fluxul de sânge la rinichi.

Boala renală intrinsecă, adică boala care afectează direct rinichii înșiși, poate produce și insuficiență renală acută. Tulburarea intrinsecă care cauzează cel mai frecvent insuficiența renală acută este o afecțiune numită necroză tubulară acută (ATN). ATN apare atunci când celulele epiteliale care căptușesc tubulii rinichilor se deteriorează. Această afectare poate rezulta dintr-o scădere dramatică a fluxului sanguin către rinichi (chiar dacă este o picătură foarte tranzitorie), sepsis sau diferite substanțe toxice (inclusiv mai multe antibiotice, cisplatină, substanțe de contrast utilizate în timpul procedurilor cu raze X, manitol, hem pigmenți care se pot acumula în sânge cu anemii hemolitice și canabinoizi sintetici.

Alte tipuri de boli renale intrinseci care pot produce insuficiență renală acută includ glomerulonefrita acută (un tip de tulburare care provoacă inflamația glomerulilor rinichilor), vasculita, nefrită interstițială acută sau emboli renali (cheaguri de sânge care se depun în rinichi).

În timp ce toate aceste tulburări trebuie luate în considerare la o persoană cu insuficiență renală acută datorată bolii renale intrinseci, ATN rămâne de departe cea mai frecventă cauză intrinsecă a insuficienței renale acute.

Diagnosticul rapid al ATN este critic. Epiteliul tubulilor renali tinde să se regenereze rapid, deci dacă ATN este diagnosticat și se poate identifica și elimina cauza care sta la baza acestuia, există șanse mari ca insuficiența renală să fie corectată, fără afectarea permanentă a rinichilor.

Tulburările postrenale pot produce insuficiență renală acută prin obstrucționarea fluxului de urină produs de rinichi. Această obstrucție poate apărea din cauza blocării ambelor uretere, a vezicii urinare sau a uretrei și poate rezulta din pietre la rinichi, tumori, hemoragii sau traume. Afecțiunile postrenale sunt responsabile pentru insuficiența renală acută în mai puțin de 10% din cazuri și, deoarece aceste afecțiuni sunt de obicei însoțite de dureri severe sau disconfort, precum și de scăderea semnificativă a fluxului de urină, nu sunt de obicei dificil de diagnosticat.

Cum poate ajuta măsurarea FENa?

Ar trebui să fie clar din această discuție că, în majoritatea cazurilor, diagnosticarea cauzei insuficienței renale acute necesită ca medicul să facă diferența dintre boala prerenală și ATN.

Calculul FENa este adesea cel mai util pentru a face această diferențiere.

Calculul FENa estimează procentul de sodiu filtrat de rinichi care ajunge să fie excretat în urină. (Acronimul FENa derivă din „excreția fracționată” și „Na.” Na este simbolul chimic pentru sodiu.)

Sodiul este un electrolit care este esențial pentru toate celulele din corp, iar menținerea unei concentrații normale de sodiu în toate fluidele corporale este vitală pentru viață. Rinichii joacă un rol extrem de important în menținerea echilibrului normal de sodiu.

Pe măsură ce rinichii filtrează sângele, o cantitate mare de sodiu pătrunde în tubii renali. Acest lucru permite rinichilor să elimine cantități mari de sodiu în condițiile în care acest lucru este necesar pentru a menține echilibrul sodic. Cu toate acestea, în cele mai multe condiții, numai cantități relativ mici de sodiu trebuie excretate în urină, astfel încât tubulii renali reabsorb cea mai mare parte a sodiului filtrat înapoi în sânge. Reabsorbția sodiului este una dintre cele mai importante locuri de muncă ale tubilor renali.

La persoanele fără boli de rinichi, de obicei, numai 1% până la 2% din sodiul filtrat de rinichi ajunge să fie excretat în urină; restul este reabsorbit de tubii renali.

La o persoană cu insuficiență renală acută cauzată de tulburări prerenale, de obicei mai puțin de 1% din sodiul filtrat este excretat. Acest lucru se datorează faptului că volumul de sânge filtrat de rinichi este mult diminuat, astfel încât tubulii renali (care sunt funcționali normali) sunt capabili să reabsorbă o proporție foarte mare din sodiul care le este prezentat.

În schimb, la o persoană a cărei insuficiență renală acută este cauzată de ATN, o tulburare a tubilor renali, mai mult de 2% din sodiul filtrat este de obicei excretat. Această excreție excesivă de sodiu apare deoarece tubulii renali înșiși sunt deteriorați în ATN și sunt incapabili să reabsorbească sodiul în mod eficient. De fapt, pierderea excesivă de sodiu, care duce la scăderea volumului de sânge și la alte probleme grave, este ea însăși una dintre problemele clinice care trebuie abordate la o persoană care se confruntă cu ATN.

Măsurarea FENa (o estimare a cantității de sodiu filtrat care este excretat în urină) poate oferi un indiciu important cu privire la tipul de problemă (fie necroză prerenală, fie tubulară) care este responsabilă pentru insuficiența renală acută.

Cum se măsoară FENa?

FENa, pur și simplu, este cantitatea de sodiu excretată în urină, împărțită la cantitatea de sodiu filtrată de rinichi, de 100.

Se pare că acest raport poate fi estimat cu exactitate prin împărțirea produsului de sodiu urinar ori de creatinina serică, la produsul de sodiu seric de ori creatinina urinară.

FENa poate fi calculat din patru măsurători foarte ușor de obținut: sodiu seric, sodiu urinar, creatinină serică și creatinină urinară.

Iată un calculator FENa online, furnizat de Universitatea Cornell, care folosește aceste patru măsurători pentru a da procentul FENa: Calculatorul FENa Cornell.

Când este utilă măsurarea FENa?

De fiecare dată când un medic evaluează un pacient cu insuficiență renală acută și (așa cum se întâmplă de obicei) problema se rezumă la a distinge între boala prerenală și necroza tubulară acută, calculul FENa poate fi foarte util în diferențierea celor două.

O FENa mai mică de 1% sugerează puternic boala prerenală. O FENa peste 2% sugerează puternic ATN. O FENa între 1% și 2% ar putea fi fie o tulburare. Având în mână rezultatele calculului FENa, medicul are adesea o idee foarte bună cu privire la cauza insuficienței renale acute.

Limitări ale calculului FENa

Există mai multe limitări în calculul FENa.

Poate exista o suprapunere între insuficiența renală prerenală și intrinsecă, în special în cazurile în care afecțiunea care produce boala prerenală devine suficient de severă pentru a produce o scădere semnificativă a tensiunii arteriale. Dacă scăderea tensiunii arteriale este suficient de severă, aceasta poate produce leziuni ale tubilor renali. În astfel de cazuri, atât boala prerenală, cât și ATN pot fi prezente, ceea ce face ca rezultatul FENa să fie dificil de interpretat.

În plus, nivelurile de sodiu urinar pot deveni destul de variabile de la oră la oră cu insuficiență renală acută, în special în primele etape ale tulburării. Deci, o singură măsurare a FENa poate da un răspuns înșelător. Această limitare poate fi de obicei ocolită prin măsurarea FENa de mai multe ori pe o perioadă de câteva ore, până când măsurarea se stabilizează.

La persoanele cu boli renale cronice subiacente (cum ar fi glomerulonefrita cronică), o afecțiune prerenală acută suprapusă poate duce la o valoare crescută a FENa, ceea ce poate induce în eroare medicii să creadă că a apărut ATN. Așadar, interpretarea FENa în cadrul bolilor cronice de rinichi trebuie făcută cu prudență.

În cele din urmă, nu este posibil să se interpreteze în mod fiabil măsurarea FENa la persoanele care urmează terapie diuretică, ceea ce crește nivelul de sodiu urinar.

Cu toate acestea, atâta timp cât medicul ține cont de aceste limitări, calculul FENa poate fi destul de util în determinarea tipului de afecțiune care produce insuficiență renală acută și, prin urmare, poate fi util în direcția echipei medicale către cel mai adecvat tip de tratament.