VA PLĂTI ASIGURAREA DE SĂNĂTATE PENTRU OPERAȚIA ELECTIVĂ?

De ce problema acoperirii chirurgiei elective îi încurcă pe oameni

Oamenii cred că asigurările de sănătate nu vor plăti pentru operația electivă, deoarece confundă termenul „electiv” cu termenul „nu este necesar din punct de vedere medical”. Nu sunt același lucru.

Chirurgia electivă este o procedură chirurgicală pe care o puteți alege (alege) a avea sau alege să nu ai. Unele intervenții chirurgicale elective sunt necesare din punct de vedere medical; unele nu sunt.

Fiecare plan de sănătate, inclusiv Medicare și Medicaid, va avea o definiție ușor diferită a necesității medicale. Cu toate acestea, în general, o procedură chirurgicală necesară din punct de vedere medical:

Tratează sau diagnostică o boală, rănire, deformare, boală sau simptome semnificative, cum ar fi dureri severe.

Poate fi necesar ca corpul dvs. să funcționeze așa cum ar trebui să funcționeze sau cât mai aproape de acesta.

După cum am văzut în timpul pandemiei COVID-19, operațiile elective pot fi amânate. Aceasta diferențiază o procedură electivă de o procedură de urgență. Ambele ar putea fi necesare din punct de vedere medical și acoperite de asigurări de sănătate, dar întârzierea sau evitarea unei proceduri elective este în general o opțiune - uneori pentru că dumneavoastră sau medicul dumneavoastră considerați că este cea mai bună alegere sau uneori pentru că o pandemie obligă spitalele și centrele chirurgicale să amâne procedurile elective în pentru a proteja sănătatea publică.

Exemple de chirurgie electivă și chirurgie necesară din punct de vedere medical

Elective și necesare medical: aveți artrită severă la genunchi. Ați încercat tratamente precum injecții articulare, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și chiar ați slăbit. Aveți dificultăți în a vă ridica și coborî scările de pe verandă. Chirurgul dumneavoastră ortoped spune că aveți nevoie de o înlocuire a genunchiului. Programați operația pentru septembrie viitor, deoarece nepoții dvs. vin în vizită peste vară și nu doriți să vă recuperați în timpul vizitei lor.
Operația este necesară din punct de vedere medical, deoarece aveți nevoie de aceasta pentru a permite genunchiului dvs. să funcționeze cât mai aproape de modul în care ar trebui să funcționeze. Operația este electivă, deoarece puteți alege să o întârziați până în septembrie, să o faceți săptămâna viitoare sau alege să renunți cu totul și doar să te plimbi și să te doară. Majoritatea planurilor de sănătate ar acoperi această intervenție chirurgicală.
Neelective și necesare din punct de vedere medical: sunteți împușcat în gât într-un accident de vânătoare. Pierzi o cantitate mare de sânge și ai probleme cu menținerea căilor respiratorii. Ești dus cu elicopterul la centrul de traume, unde ești dus rapid la operație.
Această intervenție chirurgicală de urgență nu a fost electivă. Dacă ai fi ales să renunți la operație, ai fi murit - repede. Operația nu ar fi putut fi amânată. De fapt, ai avut norocul că ai ajuns chiar în sala de operație în viață. Operația a fost necesară din punct de vedere medical pentru a controla sângerarea, pentru a vă proteja căile respiratorii și pentru a repara daunele cauzate de rana prin împușcare.
Opțional, dar nu este necesar din punct de vedere medical: vedeți semne de îmbătrânire și nu vă simțiți bine în ceea ce privește felul în care arătați. Ați încercat umpluturi cu Botox și dermice, dar simțiți că ați putea arăta mai bine. Chirurgul plastic sugerează că un lifting complet este singura procedură care poate produce efectul dorit. Îl programezi pentru luna viitoare.
Faceliftul nu este necesar din punct de vedere medical, deoarece fața ta funcționează foarte bine. Poți închide și deschide pleoapele corect, poți să-ți iei mâncare în gură și să o ții acolo și să respiri bine. Facelift-ul este electiv, deoarece puteți alege să îl aveți sau să nu îl aveți. Și majoritatea planurilor de sănătate ar nega această operație, deoarece nu este necesară din punct de vedere medical. Probabil că va trebui să plătiți singur pentru asta.

Majoritatea planurilor de sănătate vor acoperi intervențiile chirurgicale elective care sunt necesare din punct de vedere medical, atâta timp cât respectați regulile de management medical ale planului de sănătate. Dacă planul dvs. de sănătate necesită autorizare prealabilă, obțineți-l. Dacă planul dvs. de sănătate necesită să utilizați un furnizor din rețea și / sau să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară, faceți acest lucru. Dacă planul dvs. de sănătate nu este de acord cu faptul că operația dvs. este necesară din punct de vedere medical, este puțin probabil să plătiți pentru aceasta.

Chiar și atunci când un plan de sănătate acoperă o intervenție chirurgicală electivă, rareori plătește 100% din cost. O procedură chirurgicală electivă ar face obiectul aranjamentelor de partajare a costurilor planului de sănătate, deci este posibil să fie necesar să plătiți o deductibilă sau o coasigurare. Dar atâta timp cât procedura este acoperită și folosiți furnizori medicali în rețeaua planului dvs., taxele dvs. din buzunar vor fi limitate la orice sumă stabilită de planul dvs. de sănătate ca limită anuală din buzunar (rețineți că, dacă taxele sunt suportate la sfârșitul unui an și la începutul anului următor - cu o intervenție chirurgicală aproape de sfârșitul lunii decembrie și terapie de urmărire în ianuarie, de exemplu - taxele dvs. din buzunar vor începe să se acumuleze din nou în ianuarie , presupunând că anul planului dvs. urmează anului calendaristic. Medicare originală este diferită, totuși, cu costuri din buzunar care se bazează pe perioade de beneficii în loc de anul calendaristic).

Planurile de sănătate acoperă uneori intervențiile chirurgicale elective care nu sunt necesare din punct de vedere medical

Uneori, un plan de sănătate poate acoperi chirurgia electivă, chiar dacă nu este necesar din punct de vedere tehnic din punct de vedere medical. De exemplu, legislația federală de lungă durată impune majoritatea planurilor private de asigurări de sănătate pentru a acoperi reconstrucția sânului sau intervenția chirurgicală a implantului mamar în urma unei mastectomii pentru cancerul de sân. pentru femei (ligaturile tubare), așa cum este necesar în condițiile regulamentelor care au fost elaborate pentru a pune în aplicare Legea privind îngrijirea accesibilă. Unele planuri de sănătate acoperă vasectomii, deși nu sunt obligate în conformitate cu normele federale (unele state necesită planuri reglementate pentru acoperirea vasectomiilor).

Uneori s-ar putea să credeți că o procedură este necesară din punct de vedere medical, dar examinatorul necesității medicale al companiei dvs. de asigurări de sănătate nu este de acord. În aceste cazuri, aveți dreptul de a contesta acea decizie (în conformitate cu ACA, planurile nebunicate trebuie să aibă atât un proces de apel intern, cât și extern disponibil membrilor).