Cum funcționează codurile medicale grupate

Toate plățile medicale rambursabile sunt efectuate către furnizori pe baza codurilor CPT, a codurilor terminologice procedurale actuale. Fiecare cod reprezintă un serviciu, o sarcină, un produs sau o procedură specifică furnizată unui pacient, pe care apoi o poate factura și plăti de asigurare sau de alți plătitori.

Uneori, serviciile trebuie să meargă întotdeauna împreună și, atunci când fac și sunt întotdeauna facturate împreună, pot fi grupate într-un singur cod.

Cum funcționează gruparea

Iată un exemplu care nu este medical, dar vă va ajuta să înțelegeți cum și de ce se face gruparea.

Ai nevoie de un sandviș cu unt de arahide și jeleu. Pentru a vă oferi un sandviș cu unt de arahide și jeleu, trebuie să combinăm pâine, unt de arahide și jeleu; pune-le pe o farfurie; și să-ți dea un șervețel de hârtie. La un loc, v-am oferit serviciul de realizare și livrare a unui PB și J.

Dacă altcineva ne-ar plăti pentru a vă face și a vă livra acel sandwich, atunci ar trebui să plătească pentru fiecare dintre aceste componente: untul de arahide, jeleul, pâinea, șervețelul de hârtie, utilizarea farfuriei și timpul. Sau, în loc să scrie cecuri pentru fiecare componentă individuală, acestea pot grupa toate aceste componente într-o singură plată pentru toate - o plată PBJ. Este mai eficient, iar plata ar putea fi efectuată mai rapid.

Coduri medicale incluse

Produsele și serviciile medicale pot fi grupate într-un mod similar creând un singur cod de facturare, ceea ce face probabil mai ușoară gestionarea plăților atât pentru furnizor, cât și pentru plătitor.

Componentele individuale pot fi găsite într-un număr nelimitat de coduri de pachete. De exemplu, codul CPT pentru administrarea unei injecții este un singur cod. Ceea ce se injectează va fi un alt cod. Motivul pentru care este injectat este încă un alt cod. Deci, codul de injecție sau codul substanței ar putea fi listat în mai multe pachete, în funcție de substanța care este injectată, de modul în care este injectată sau de motivul pentru care este injectat (un vaccin antigripal vs o injecție cu cortizon în genunchi, pentru exemplu).

De cele mai multe ori, indiferent dacă plățile sunt sau nu pachetate, nu afectează îngrijirea sau plata unui pacient (copagări, coasigurări sau deductibile).

Probleme cu codurile medicale la pachet

Problemele apar atunci când un pacient are nevoie de ceva suplimentar care nu este inclus într-o plată combinată. Plătitorii nu pot rambursa costurile suplimentare în afara pachetului. Acest lucru poate face ca un furnizor să fie reticent în furnizarea serviciului dacă nu poate fi rambursat pentru acesta. Aceștia pot chiar să taxeze pacientul suplimentar, la preț complet, pentru a furniza serviciul. Pacienții trebuie să aibă grijă la acest tip de extra-facturare, deoarece poate duce la facturarea soldului sau upcoding, ambele fiind ilegale.

Dacă găsiți un cod CPT în extrasul dvs. Explicație de beneficii (EOB) și are un B lângă el, aceasta indică faptul că a fost inclus în pachet. Cu toate acestea, nu toate codurile incluse pot include codul B.

Puteți căuta coduri CPT la pachet la fel ca orice cod CPT individual.

Codurile HCPCS sunt coduri de plată Medicare, bazate pe coduri CPT, și pot fi, de asemenea, grupate. Puteți căuta coduri HCPCS grupate sau dezagregate.