Chirurgia varicocelelor: tot ce trebuie să știți

O varicocelectomie este o intervenție chirurgicală efectuată pentru a trata un varicocel, o afecțiune în care venele din interiorul scrotului (denumite plexul pampiniform) se măresc anormal. Chirurgia se efectuează în general atunci când umflarea venelor provoacă dureri cronice sau infertilitate masculină. Deși este eficientă în ameliorarea durerii testiculare, rămâne o dezbatere considerabilă cu privire la eficacitatea intervenției chirurgicale a varicocelului în restabilirea fertilității masculine.

Ce este chirurgia varicocelului?

Chirurgia varicocelului, cunoscută și sub numele de varicocelectomie, descrie trei tehnici chirurgicale diferite care sunt de obicei efectuate în ambulatoriu.Atât bărbații, cât și băieții pot fi candidați la tratament.

Fiecare tip de intervenție chirurgicală are drept scop restabilirea fluxului normal de sânge la testicul prin blocarea sau tăierea acestor vene mărite. Prin restabilirea fluxului normal de sânge, mediul din jurul testiculului devine, de asemenea, mai favorabil producției de testosteron și hormoni. Opțiunile chirurgicale includ:

• Varicocelectomie microchirurgicală: O intervenție chirurgicală deschisă care abordează obstrucția printr-o incizie în zona inghinală. Fluxul de sânge este redirecționat atunci când venele anormale sunt strânse sau legate.
• Varicocelectomie laparoscopică: o procedură laparoscopică similară cu varicocelectomia microchirurgicală care accesează obstrucția printr-una sau mai multe incizii mici în abdomen.

Embolizare percutanată: o procedură minim invazivă în care un tub îngust este alimentat printr-o venă în gât sau inghină până la localizarea venelor testiculare în interiorul abdomenului. Folosind fie substanțe chimice, fie mici bobine metalice, venele sunt blocate, astfel încât fluxul de sânge să poată fi redirecționat către venele normale.

Varicocelectomia microchirurgicală prin incizie subinginală (porțiunea inferioară a inghinei) este cunoscută ca având cele mai bune rezultate și, prin urmare, este procedura de elecție în tratarea varicocelilor simptomatici. Intervențiile chirurgicale sunt făcute de urologi, iar embolizarea percutanată se face de către radiologii intervenționali.

O incizie subinguinală suturată de 3 centimetri după varicocelectomie microchirurgicală deschisă. Kirk / Wikimedia Common

Contraindicații

Există puține contraindicații absolute pentru chirurgia varicocelului, altele decât cele asociate cu intervenția chirurgicală în general (cum ar fi o infecție actuală, reacții adverse de anestezie sau malnutriție severă).

Nu orice varicocel necesită intervenție chirurgicală. Majoritatea varicocelelor de grad scăzut nu vor avea simptome sau vor cauza probleme cu fertilitatea sau nivelul hormonilor. Cercetările arată că repararea varicocelelor de grad superior are mai multe beneficii pentru pacient.

Un aviz al comitetului din 2014 emis de Societatea Americană pentru Medicină a Reproducerii recomandă împotriva intervenției chirurgicale la bărbații cu varicocel subclinic de grad scăzut (adică varicocel observat la ultrasunete, dar fără simptome evidente) sau la cei cu simptome, dar numărul normal de spermatozoizi. În astfel de cazuri, nu există dovezi clare că intervenția chirurgicală poate îmbunătăți calitatea sau cantitatea spermei.

Bărbații cu varicocel care decid să caute tratament pentru infertilitate sunt sfătuiți în mod obișnuit să fie supuși varicocelectomiei mai degrabă decât embolizării din cauza ratelor superioare de sarcină.

În mod similar, bărbații cu varicocel bilateral sever (adică varicocel în ambele testicule) sunt sfătuiți împotriva embolizării din cauza ratelor de eșec semnificativ mai mari.

Riscuri potențiale

La fel ca în toate intervențiile chirurgicale, chirurgia varicocelului prezintă un risc de rănire și complicații. Cele mai frecvente includ:

• Hidrocel (acumularea de lichid în jurul testiculelor)
• Infecție postoperatorie
• Perforația vasculară
• Leziunea intestinală (în principal cu varicocelectomie laparoscopică)
• Amorțeală scrotală (cauzată de leziuni nervoase)
• Tromboflebită (formarea unui cheag de sânge într-o venă)
• Recidiva varicocelei

Riscurile sunt semnificativ mai mici cu microchirurgia deschisă, care vizează venele mai selectiv decât laparoscopia sau embolizarea percutanată.

Scop

Varicocelul este o afecțiune frecventă care afectează 15% până la 20% dintre toți bărbații și 40% dintre bărbații cu infertilitate. Poate provoca dureri și duce la azoospermie (absența spermei motile) și atrofie testiculară (contracție).

Deși cauza varicocelului nu este pe deplin clară, se crede că dimensiunea sau geometria venelor care deservesc testiculele sunt pur și simplu inadecvate la unii bărbați, probabil încă de la naștere. Poate fi, de asemenea, din cauza eșecului plexului pampiniform care este menit să prevină refluxul de sânge.

Problema cu varicocelul este că plexul pampiniform funcționează ca regulator de temperatură al testiculelor, menținându-le cu 5 grade mai mici decât restul corpului. Când venele se blochează sau se obstrucționează, refluxul de sânge determină creșterea temperaturii, scăzând producția de spermă și numărul de spermatozoizi.

Varicocelul tinde să afecteze testiculul stâng mai mult decât cel drept, datorită direcției fluxului de sânge prin scrot. Varicocelul bilateral este extrem de rar, dar poate apărea.

Durere cronică

Nu toate varicocelele necesită tratament. Chirurgia poate fi luată în considerare dacă un varicocel provoacă durere cronică și măsuri conservatoare (cum ar fi medicamente antiinflamatorii, suport scrotal și limitările activității) nu reușesc să ofere ușurare.

Durerea varicocelică începe de obicei înainte de pubertate și rareori apare ca un simptom nou la bărbații în vârstă. Durerea este de obicei descrisă ca plictisitoare, palpitantă și constantă, mai degrabă decât ascuțită sau înțepătoare.

Dacă este indicată o intervenție chirurgicală, medicul va efectua teste pentru a exclude alte cauze posibile și pentru a caracteriza natura durerii. Ancheta poate implica:

• Examinare fizică
• Analiza urinei
• Cultură de urină
• Ecografie scrotală
• Ecografie abdominală sau tomografie computerizată

Dacă varicocelul compus cu dureri testiculare apare la bărbații care au fost supuși unei vasectomii sau au fost tratați pentru hernie inghinală sau au suferit alte proceduri în zona inghinală sau a testiculului, medicul poate opta pentru efectuarea unui blocaj de cordon spermatic (care implică injectarea de anestezie în cordon care adăpostește plexul pampiniform). Dacă există o îmbunătățire a durerii, atunci pot fi urmărite denervarea microchirurgicală a cordonului și varicocelectomia în loc de o intervenție chirurgicală varicocelă singură pentru a bloca permanent semnalele durerii.

Infertilitatea masculină

Tratamentul infertilității masculine cu intervenția chirurgicală varicocelă rămâne controversat. În funcție de abordarea chirurgicală, beneficiile tratamentului nu corespund întotdeauna cu îmbunătățiri ale ratelor de sarcină.

Datorită acestor limitări, ASRM susține utilizarea intervenției chirurgicale varicocele atunci când sunt îndeplinite majoritatea sau toate următoarele condiții:

• Un cuplu a încercat și nu a reușit să rămână însărcinată.
• Varicocelul este detectat la examinarea fizică.
• Partenerul feminin are fertilitate normală sau infertilitate potențial tratabilă.
• Partenerul masculin are parametri anormali ai materialului seminal.
• Timpul până la concepție nu este o preocupare (cum ar fi cuplurile mai tinere, care ar putea avea mai mult timp pentru a concepe decât cuplurile mai în vârstă).

Utilizarea chirurgiei varicocelelor la bărbații cu varicocel non-obstructiv sau subclinic este subiectul unei dezbateri rampante. Deși studiile încă nu au oferit constatări consistente, o revizuire din 2016 înFertilitatea și sterilitateasugerează că poate fi benefic la bărbații care decid să urmărească fertilizarea in vitro (FIV) după operație.

Pediatrie

Beneficiile chirurgiei varicocelelor la băieți nu sunt la fel de clare ca și la bărbați. Deși debutul simptomelor este adesea detectat la începutul adolescenței, nu există nicio garanție că tratamentul preventiv poate evita infertilitatea viitoare.

Chirurgia varicocelului poate fi urmărită la băieți cu următoarea triadă de afecțiuni:

• Durerea cronică a testiculelor
• Parametri anormali ai materialului seminal
• Creșterea progresivă a dimensiunii testiculelor (cu o diferență mai mare de 20% între testicule)

În timp ce unii chirurgi vor trata varicocelele foarte mari la băieți, în ciuda absenței durerii sau a anomaliilor spermatozoizilor, practica este în general descurajată.

Cum să vă pregătiți

Dacă se recomandă intervenția chirurgicală varicocelă, vă veți întâlni fie cu un urolog calificat să efectueze o varicocelectomie, fie cu un radiolog intervențional instruit pentru efectuarea embolizării percutanate. Specialistul vă va ghida prin procedură și vă va spune ce trebuie să faceți înainte și după operație.

Locație

Operația varicocelului se efectuează în sala de operație a unui spital sau într-un centru chirurgical specializat. Instrumentele chirurgicale variază în funcție de procedură și de preferința și experiența chirurgului. Printre ei:

• Varicocelectomia microchirurgicală se realizează cu instrumente chirurgicale tradiționale și echipamente microchirurgicale specializate, inclusiv un microscop stereoscopic (rezoluție 20X) sau platformă robotică Da-Vinci și instrumente microvasculare.
• Chirurgia laparoscopică se efectuează cu echipamente chirurgicale înguste și cu un scop fibrooptic numit laparoscop.
• Embolizarea percutanată este o procedură ghidată care implică un cateter endovenos și imagini cu raze X în direct, vizualizate pe un monitor video.

Ce sa porti

Va trebui să vă schimbați într-o rochie de spital pentru intervenția chirurgicală varicocelă, așa că purtați ceva confortabil în care puteți ieși cu ușurință și din nou. Lăsați acasă bijuteriile și alte obiecte de valoare.

De asemenea, trebuie să fiți pregătit să îndepărtați ochelarii, protezele dentare, aparatele auditive, piesele de păr și piercingurile buzelor sau limbii înainte de intervenția chirurgicală, în special atunci când faceți anestezie generală.

Mancare si bautura

Dacă suferiți anestezie generală, anestezie regională sau o formă de sedare intravenoasă cunoscută sub numele de îngrijire anestezică monitorizată (MAC), veți avea nevoie de o perioadă de post pentru a evita aspirația pulmonară și sufocarea.

De obicei, medicii vă vor sfătui să nu mai mâncați la miezul nopții în noaptea dinaintea procedurii. Dimineața, puteți lua orice medicamente pe care medicul dumneavoastră le aprobă cu o înghițitură de apă. În termen de patru ore de la operație, nu trebuie luat nimic pe cale orală, inclusiv gumă sau așchii de gheață.

Poate că nu este necesar postul dacă se utilizează numai anestezie locală. Chiar și așa, verificați dublu cu chirurgul, deoarece MAC este adesea utilizat cu anestezie locală pentru a induce „somnul crepuscular”. În astfel de cazuri, este nevoie de post.

Medicamente

Anumite medicamente sunt de obicei oprite înainte de orice procedură chirurgicală. Acestea includ medicamente care favorizează sângerarea, afectează coagularea sângelui sau împiedică vindecarea. Cele mai frecvente dintre acestea includ:

• Anticoagulante: diluanții de sânge, cum ar fi Coumadin (warfarina) și medicamentele anti-trombocite, cum ar fi Plavix (clopidogrel), sunt de obicei oprite cu 48 de ore înainte de operație.
• Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): analgezicele fără prescripție medicală și analgezicele cu prescripție medicală, cum ar fi Advil (ibuprofen), Aleve (naproxen), aspirină și Celebrex (celecoxib) sunt de obicei oprite cu patru zile înainte de operație.
• Medicamente pentru diabet: Anumite medicamente antidiabetice, cum ar fi Glucophage (metformin) și insulina, trebuie, de asemenea, să fie oprite în ziua operației.

Pentru a evita complicațiile, sfătuiți-vă medicul cu privire la orice medicamente pe care le luați, indiferent dacă acestea sunt prescrise, fără prescripție medicală, nutriționale, pe bază de plante sau recreaționale.

Ce sa aduc

În ziua operației, va trebui să vă aduceți permisul de conducere, cartea de identitate sau alte forme de identitate cu fotografie guvernamentale. De asemenea, aduceți cardul de asigurare și o formă de plată aprobată dacă sunt necesare în avans costuri de cosigurare sau coplagă.

De asemenea, veți avea nevoie de un prieten sau membru al familiei care să vă conducă acasă. Chiar dacă procedura se efectuează sub anestezie locală, trebuie să evitați orice mișcare inutilă în primele una sau două zile.

Cei mai mulți chirurgi se vor sfătui să nu conducă sau să folosească utilaje grele în primele 24 de ore. Acest lucru este dublu adevărat dacă ați suferit sedare intravenoasă sau anestezie generală.

Ce să ne așteptăm în ziua operației

Încercați să ajungeți cu cel puțin 30 de minute înainte de programare, astfel încât să aveți suficient timp pentru check-in, să completați formularele necesare și să rezolvați orice problemă de asigurare.

Înainte de operație

După ce v-ați conectat, sunteți condus de un membru al echipei chirurgicale la o cameră preoperatorie și vi se oferă o rochie de spital în care să vă schimbați. Preparatele preoperatorii pot varia, dar implică de obicei:

• Semne vitale: inclusiv tensiunea arterială, temperatura și ritmul cardiac
• Analize de sânge: inclusiv un panou metabolic complet (CMP) și gaze arteriale din sânge (ABG)
• Electrocardiogramă (ECG): implică plasarea sondelor pe piept pentru a monitoriza ritmul cardiac și activitatea electrică în timpul intervenției chirurgicale
• Pulsoximetrie: implică plasarea unei sonde pe deget pentru a monitoriza nivelurile de oxigen din sânge
• Linie intravenoasă (IV): implică introducerea unui tub într-o venă din braț pentru a oferi anestezie, sedare, medicamente și fluide

Zona de tratament va fi, de asemenea, rasă și spălată cu un detergent antimicrobian înainte de operație.

Dacă urmează să se utilizeze anestezie generală, anestezie regională sau MAC, vă veți întâlni în prealabil cu un anestezist pentru a vă examina informațiile medicale, inclusiv orice alergii medicamentoase sau reacții adverse la anestezie pe care le-ați fi avut în trecut.

În timpul operației

Odată ce te-ai pregătit pentru operație, ești rotit în sala de operație și plasat într-o poziție culcat (orientată în sus) pe masa de operație.

Alegerea anesteziei poate varia în funcție de procedură. Chirurgia microscopică sau laparoscopică poate implica anestezie generală sau un bloc regional (cum ar fi anestezia coloanei vertebrale) .Embolizarea percutană se efectuează de obicei sub anestezie locală cu sau fără MAC.

Alegerea intervenției chirurgicale variază, de asemenea, în funcție de obiectivele tratamentului. Printre ei:

• Varicocelectomia microscopică este considerată tratamentul de alegere pentru infertilitatea masculină.
• Varicocelectomia laparoscopică este mai potrivită pentru adolescenți, dar poate fi utilizată și pentru tratarea durerii varicocelului sau a infertilității la bărbați.
• Embolizarea percutanată este mai puțin utilizată pentru tratarea infertilității, dar poate fi ideală pentru bărbații cu durere varicocelă, care fie nu pot tolera anestezia, fie doresc să evite procedurile mai invazive.

În timp ce obiectivele diferitelor proceduri sunt similare - de a redirecționa fluxul sanguin pentru a reduce umflarea venoasă - mijloacele sunt foarte diferite.

Varicocelectomie microscopică

Cu varicocelectomie microscopică, urologul va accesa plexul pampiniform printr-o incizie de 3 până la 5 centimetri peste canalul inghinal care adăpostește cordonul spermatic. Cordonul este ridicat și deschis pentru a expune venele spermatice.

Folosind un microscop și instrumente chirurgicale specializate, urologul va aplica mici cleme sau suturi pentru a lega (închide) vasul. Odată ce fluxul de sânge a fost deturnat pe deplin, chirurgul va închide și sutura rana.

Varicocelectomie laparoscopică

Pentru varicocelectomia laparoscopică, în abdomenul inferior se fac trei incizii de "gaură de cheie" între 1 și 1,5 centimetri - una pentru a găzdui laparoscopul, iar celelalte pentru a găzdui forceps, retractoare și alte echipamente chirurgicale.

Înainte de ligare, abdomenul este ușor umflat cu dioxid de carbon pentru a oferi un acces mai bun la canalul inghinal. Odată ce venele anormale sunt expuse și ligate (din nou cu cleme sau suturi), rana este cusută și întărită cu adeziv tisular sau benzi adezive mici.

Embolizare percutanată

Înainte de introducerea cateterului (fie prin vena jugulară a gâtului sau vena femurală a piciorului), se injectează un colorant de contrast în fluxul sanguin pentru a ajuta la vizualizarea procedurii printr-o tehnică de raze X în timp real cunoscută sub numele de fluoroscopie.

Folosind ghidarea video, cateterul este alimentat la locul de tratament. Dar, mai degrabă decât ligarea vaselor, venele sunt fie sclerozate (cicatricate) cu un agent chimic, fie ocluse (blocate) cu bobine metalice minuscule. Odată ce fluxul sanguin a fost deviat, cateterul este îndepărtat și incizia mică este sigilată cu benzi adezive.

După operație

După operație, sunteți rotiți într-o cameră de recuperare până când sunteți complet treaz și semnele vitale au revenit la normal. Grosimea, oboseala și greața nu sunt neobișnuite. Pot exista și dureri în și în jurul inciziei.

Anunțați asistenta asistentă dacă vreunul dintre aceste simptome este sever. Dacă este necesar, poate fi prescris un medicament antialgic non-AINS, cum ar fi Tylenol (acetaminofen) sau medicamente anti-greață, cum ar fi Zofran (ondansetron).

Odată ce sunteți suficient de ferm pentru a merge, vă puteți schimba în haine și puteți pleca. Vor fi furnizate instrucțiuni de îngrijire a rănilor.

Recuperare

Recuperarea după intervenția chirurgicală varicocelă poate dura între una și două zile pentru embolizarea percutanată, două până la patru săptămâni pentru chirurgia laparoscopică și trei până la șase săptămâni pentru chirurgia deschisă.

Chiar și așa, majoritatea oamenilor pot reveni la muncă în câteva zile. Dacă slujba dvs. implică ridicări grele, medicul vă poate recomanda să așteptați mai mult.

Vindecarea

Când vă întoarceți acasă de la operație, culcați-vă cât puteți în primele 24 de ore. Pe lângă Tylenol, puteți trata durerea și umflăturile locale cu o compresă rece. Vânătăile sunt, de asemenea, frecvente.

Evitați umezirea plăgii și schimbați pansamentul în mod regulat, conform instrucțiunilor medicului dumneavoastră. Când faceți duș, încercați să nu înmuiați rana și să mângâiați (mai degrabă decât să frecați) pielea cu un prosop moale. Când schimbați pansamentul, verificați dacă există semne de infecție și adresați-vă imediat medicului dumneavoastră dacă apar simptome.

Când să-ți suni medicul

Adresați-vă medicului dumneavoastră dacă apare una dintre următoarele situații după intervenția chirurgicală varicocelă:

• Febra mare (peste 100,4 F) cu frisoane
• Durere crescută, umflături, roșeață, căldură sau sângerări din incizie
• O descărcare lăptoasă sau urât mirositoare din rană
• Rana începe să se redeschidă
• Dungi roșii emană de la locul inciziei

Faceți față recuperării

Este important să evitați să ridicați ceva mai greu de 10 kilograme în prima săptămână. Activitatea fizică intensă (inclusiv mersul pe bicicletă sau joggingul) ar trebui, de asemenea, evitată timp de aproximativ trei săptămâni sau până când medicii dumneavoastră vă dau OK. Supraexercitarea poate dezlocui colaci sau cleme și poate promova formarea de cheaguri și tromboflebită.

Cu toate acestea, mersul regulat este recomandat pentru a îmbunătăți circulația sângelui și a evita constipația. Începeți încet, crescând viteza și durata treptat pe măsură ce începeți să vă vindecați.

Majoritatea bărbaților pot reveni la activitatea sexuală normală la una sau două săptămâni după embolizarea percutanată și între patru și șase săptămâni după varicocelectomie. Asigurați-vă că obțineți OK medicului înainte de a vă angaja în activități sexuale. Raportul sexual prematur poate duce la ruperea vaselor, reapariția varicocelului și alte complicații.

Studiile sugerează că de la 6% la 20% dintre bărbații supuși intervenției chirurgicale varicocele vor avea recurență și vor necesita tratament suplimentar. Adesea, motivele recidivei sunt necunoscute.

Îngrijire de urmărire

Medicul dumneavoastră va programa unul sau mai multe urmăriri pentru a vedea cât de bine vă vindecați și pentru a verifica dacă există probleme post-operatorii. Pot fi implicate ecografii suplimentare și examene fizice.

Dacă scopul operației a fost restabilirea fertilității, medicul dumneavoastră va aștepta trei până la șase luni înainte de a efectua o analiză a spermei. Acest lucru se datorează faptului că spermatogeneza (dezvoltarea de noi celule de spermă) durează aproximativ 72 de zile, iar testarea oricărui anterioară poate duce la rezultate false.

Un cuvânt de la Verywell

Chirurgia varicocelului este în general considerată sigură la bărbați și băieți, oferind niveluri ridicate de ameliorare a durerii, cu relativ puține efecte secundare.

Atunci când este utilizată corespunzător la bărbații cu infertilitate, intervenția chirurgicală varicocelă poate tripla probabilitatea de concepție de la 13,9% la 32,9%. Chiar dacă numărul spermatozoizilor nu este complet restabilit, varicocelectomia poate îmbunătăți foarte mult eficacitatea FIV și a altor forme de fertilitate asistată.