Înțelegerea planului dvs. de sănătate Formularul de droguri

Un formular de medicamente este o listă de medicamente eliberate pe bază de rețetă, atât generice, cât și de marcă, care este preferată de planul dvs. de sănătate. Planul dvs. de sănătate poate plăti numai pentru medicamentele care se află pe această listă „preferată”. În plus, planurile de sănătate vor plăti numai pentru medicamentele care au fost aprobate pentru vânzare de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA).

Scopul formularului planului dvs. de sănătate este de a vă orienta către cele mai puțin costisitoare medicamente, care sunt suficient de eficiente pentru tratarea stării dumneavoastră de sănătate. Veți plăti mai mult dacă dvs. și medicul dumneavoastră alegeți un medicament care nu este listat în formularul planului dumneavoastră de sănătate.

Planurile de sănătate solicită frecvent medicilor să prescrie medicamente incluse în formular ori de câte ori este posibil. Multe planuri de sănătate verifică dacă un medic folosește sau nu formularul planului de sănătate. În caz contrar, planul de sănătate poate comunica cu medicul și o poate încuraja să utilizeze medicamente pe formular.

Un sfat Dr. Mike: Dacă nu înțelegeți beneficiile medicamentelor planului dvs., puteți fi surprins atunci când trebuie să plătiți costul cu amănuntul integral pentru rețeta dumneavoastră.

Cine alege drogurile pe formular?

În majoritatea planurilor de sănătate, formularul este dezvoltat de un comitet de farmacie și terapeutică compus din farmaciști și medici de la diferite specialități medicale (acest lucru este necesar pentru acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă în conformitate cu planurile de sănătate individuale și grupuri mici conform ACA începând cu 2017).

Comitetul analizează medicamentele noi și existente și selectează medicamentele care urmează să fie incluse în formularul planului de sănătate pe baza siguranței și a cât de bine funcționează. Comitetul selectează apoi cele mai eficiente medicamente din fiecare clasă terapeutică. O clasă terapeutică este un grup de medicamente care tratează o anumită afecțiune sau funcționează într-un anumit mod. De exemplu, antibioticele sunt utilizate pentru tratamentul infecțiilor.

În cadrul reformelor aduse de Actul de îngrijire accesibilă, planurile individuale și de grupuri mici trebuie să includă cel puțin un medicament din fiecare categorie și clasă de farmacopee americane (USP), SAU același număr de medicamente în fiecare categorie și clasă USP ca planul de referință al statului, oricare dintre acestea este mai mare (guvernul federal menține un site web care conține informații detaliate despre planul de referință în fiecare stat).

De obicei, formularul este actualizat anual, deși poate fi modificat pe tot parcursul anului. Unele modificări depind de disponibilitatea noilor medicamente, iar altele apar dacă FDA consideră că un medicament este nesigur.

Ce este o coplată?

Coplata este partea dvs. din costul unei rețete atunci când este desemnată ca o sumă fixă. De exemplu, dacă planul dvs. acoperă medicamentele de nivel 1 cu o coplată de 20 USD și medicamentele de nivel 2 cu o coplată de 40 USD, acestea sunt sumele pe care le veți plăti atunci când completați o rețetă, iar costul rămas este plătit de planul dvs. de sănătate (după Ți-am plătit deductibilă pe bază de rețetă, dacă planul tău are unul).

Ce este Coasigurarea?

Dacă planul dvs. de sănătate folosește coasigurarea pentru acoperirea pe bază de rețetă (foarte frecvent pentru medicamentele de la nivelul 4 și peste, chiar dacă medicamentele de nivel inferior sunt acoperite cu o coplată), înseamnă că veți plăti un procent din costul medicamentului, mai degrabă decât o sumă de coplaj stabilită. Deci, dacă un medicament de nivel 4 costă 1.000 USD și planul dvs. are o coasigurare de 30% pentru nivelul 4, înseamnă că veți fi responsabil pentru 300 USD din cost atunci când completați rețeta.

Pentru unele afecțiuni - cum ar fi scleroza multiplă (MS), de exemplu - toate medicamentele disponibile sunt considerate medicamente de specialitate, ceea ce înseamnă că sunt de obicei de nivelul 4 sau mai mare, iar coasigurarea se aplică adesea. Rezultatul poate fi o împărțire a costurilor foarte mare pentru asigurați, dar limitele totale din buzunar impuse de ACA determină ca planul de sănătate să ridice în cele din urmă 100% din cost, odată ce membrul și-a atins limita de partajare a costurilor pentru an (limitele superioare ale costurilor din buzunar nu se aplică planurilor care sunt bunicele sau bunicele).

În 2019, maximul din buzunar pentru beneficiile esențiale în rețea din rețea (inclusiv medicamentele eliberate pe bază de rețetă care se găsesc în formularul unui plan de sănătate, precum și toate celelalte îngrijiri acoperite în rețea pe care pacientul le primește în cursul anului) a fost de 7.900 USD pentru un singur individ. În 2020, limita superioară a costurilor totale din buzunar este de 8.150 USD. Dar multe planuri de sănătate au capace din buzunar, care sunt cu mult sub aceste limite superioare.

Ce este un nivel de formulare?

Medicamentele dintr-un formular sunt de obicei grupate pe niveluri, iar coplata sau coasigurarea dvs. este determinată de nivelul care se aplică medicamentelor dvs. Un formular tipic de medicament include patru sau cinci niveluri. Nivelul cel mai mic va avea cel mai scăzut cost de partajare, în timp ce medicamentele de pe cel mai înalt nivel vor avea cel mai mare cost de partajare.

Nivelul 1: cea mai mică coplată și include de obicei medicamente generice.

Nivelul 2: o coplată mai mare decât nivelul 1 și poate include medicamente generice nepreferate și / sau medicamente de marcă preferate.

Nivelul 3: are o coplată chiar mai mare și poate include medicamente de marcă preferate sau nepreferate.

Nivelul 4 și 5: În funcție de plan, medicamentele dvs. cu cel mai mare cost vor fi în mod obișnuit în nivelul 4 sau 5. Planul dvs. de sănătate poate plasa un medicament în nivelul superior, deoarece este nou și nu sa dovedit încă a fi o alternativă mai bună decât cea existentă medicamente (deși trebuie aprobate de FDA). Sau, medicamentul poate fi în nivelul superior, deoarece există un medicament similar pe un nivel inferior al formularului, care vă poate oferi același beneficiu la un cost mai mic. Medicamentele de specialitate sunt incluse în cel mai înalt nivel. Medicamentele din categoria superioară sunt de obicei acoperite mai degrabă cu coasigurare decât cu copagament, astfel încât costurile din buzunar la acest nivel ar putea fi destul de ridicate până când atingeți maximul din buzunar al planului pentru anul respectiv.

Pentru unele dintre aceste medicamente, este posibil ca planul dvs. de sănătate să fi negociat cu o companie farmaceutică pentru a obține un preț mai mic. În schimb, planul dumneavoastră de sănătate desemnează medicamentul ca „medicament preferat” și, prin urmare, îl face disponibil într-un nivel inferior, ducând la o partajare mai mică a costurilor pentru dvs.

Planul dvs. de sănătate vă poate oferi, de asemenea, o listă de medicamente care nu sunt acoperite și pentru care trebuie să plătiți prețul cu amănuntul integral. Această listă poate include medicamente experimentale, medicamente fără prescripție medicală și așa-numitele medicamente pentru stilul de viață, cum ar fi cele utilizate pentru a trata disfuncția erectilă sau pierderea în greutate. Dar alte planuri de sănătate acoperă unele dintre aceste medicamente; nu există un model unic pentru toate formularele de droguri.

Formularele au restricții?

Majoritatea formularelor de planuri de sănătate au proceduri pentru limitarea sau restricționarea anumitor medicamente. Acest lucru se face pentru a vă încuraja medicul să utilizeze în mod adecvat anumite medicamente, precum și pentru a economisi bani prevenind utilizarea excesivă a medicamentelor. Unele restricții comune includ:

Autorizare prealabilă: un proces prin care medicul dumneavoastră trebuie să obțină aprobarea din planul dumneavoastră de sănătate pentru a obține acoperirea unui medicament pe formular. Cel mai adesea, acestea sunt medicamente care pot avea o problemă de siguranță, pot avea un potențial ridicat de utilizare necorespunzătoare sau au alternative la prețuri mai mici pe formular.

Dozare de îngrijire de calitate: un proces în care planul dvs. de sănătate verifică medicamentele eliberate pe bază de rețetă înainte de a fi umplute pentru a se asigura că cantitatea și doza sunt în concordanță cu recomandările FDA

Terapia în etape: un proces în care planul dvs. de sănătate vă cere să încercați mai întâi un anumit medicament pentru a vă trata starea de sănătate înainte de a utiliza un alt medicament pentru acea afecțiune. De obicei, primul medicament este mai puțin costisitor.

Există excepții de la aceste reguli?

Planul dvs. de sănătate poate fi deschis pentru a face o excepție pentru mai multe situații:

• Solicitați planului să acopere un medicament care nu se află pe formular.
• Solicitați planului să renunțe la restricțiile de acoperire sau la limitele medicamentelor dumneavoastră.
• Solicitați planului să ofere medicamentului o coplată mai accesibilă.

În general, planul dvs. de sănătate va lua în considerare aceste excepții dacă lipsa de acoperire a medicamentelor dvs. vă va determina să utilizați un medicament mai puțin eficient sau vă va provoca un eveniment medical dăunător.

Dacă cererea dvs. de excepție este respinsă, aveți dreptul să faceți apel la acea decizie. Toate planurile de sănătate au un proces de apel, care poate include persoane imparțiale care nu sunt angajate în plan (ACA solicită asigurătorilor să aibă ambele și apeluri externe). Mai mult, în cazul în care apelul dvs. este respins, puteți alege ca medicul dumneavoastră să vă prescrie medicamentul, dar veți fi responsabil pentru taxa totală a medicamentului.

Câteva sfaturi de la Dr. Mike

Iată câteva sfaturi de la Dr. Mike

Cunoașteți formularul planului dvs. de sănătate

Toate planurile de sănătate au formulare diferite și este important pentru dvs. să înțelegeți formularul planului dvs. Când v-ați înscris, ar fi trebuit să primiți o broșură care să descrie formularul și să enumere toate medicamentele aprobate, împreună cu o explicație a co-plăților de nivel și / sau a coasigurării. De asemenea, puteți accesa formularul planului dvs. online. Dacă nu ați primit un formular, sunați la numărul de servicii pentru clienți de pe cardul de droguri pentru a solicita unul.

Vorbește cu medicul tău

Dacă aveți nevoie de o rețetă, discutați cu furnizorul dvs. de asistență medicală despre prescrierea unui medicament generic sau a unui medicament de marcă preferat, dacă este adecvat stării dumneavoastră de sănătate. Dacă este necesară o medicație mai costisitoare, asigurați-vă că medicul dumneavoastră este familiarizat cu formularul planului dvs. de sănătate, astfel încât să fie prescris un medicament acoperit, dacă este posibil.

Alegeți planul dvs. de sănătate cu înțelepciune

Dacă aveți de ales cu planuri de sănătate și aveți nevoie de medicamente pentru o boală cronică, ar trebui să vă uitați la diferite formulare și să alegeți un plan care să acopere medicamentele dvs. Dar dacă luați mai multe medicamente, este posibil să descoperiți că niciunul dintre planurile de sănătate disponibile nu are formulare care să includă toate medicamentele dumneavoastră. În acest caz, veți dori să verificați ce planuri de sănătate acoperă cele mai scumpe medicamente, cu înțelegerea faptului că compromisul ar trebui să plătească prețul complet pentru medicamentele mai puțin costisitoare. Din nou, aceasta este o situație în care puteți discuta cu medicul dumneavoastră pentru a vedea dacă există un alt medicament care este pe formular și care ar putea fi înlocuit cu un medicament pe care îl luați în prezent.